Астма: Разлика между версии
Изтрито е съдържание Добавено е съдържание
м корекция на вътрешни препратки |
м форматиране |
||
Ред 20:
'''Астмата''' ({{lang-el|ἅσθμα, ásthma – задъхване}}) е често срещано хронично възпалително [[заболяване]] на [[бронхи]]те, което се характеризира с наличието на променливи и повтарящи се [[Симптом|симптоми]], обратима обструкция на въздушния поток и бронхоспазъм.<ref name="NHLBI07p11-12">{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|pp=11–12}}</ref> Често срещаните симптоми включват хриптене, [[кашлица]], стягане в гърдите и [[диспнея]].<ref name=bts2009p4>{{harvnb|British Guideline|2009|p=4}}</ref>
Смята се, че причината за поява на астма е комбинацията от [[Генетика|генетични]] фактори и фактори на околната среда.<ref name=Martinez_geneenvir>{{cite journal |author=Martinez FD |title=Genes, environments, development and asthma: a reappraisal |journal=Eur Respir J |volume=29|issue=1 |pages=179–84 |year=2007 |pmid=17197483 |doi=10.1183/09031936.00087906}}</ref> [[Диагноза|Диагнозата]] астма обикновено се основава на модела на симптомите, отговора към [[Терапия|терапията]] с течение на времето и [[Спирометрия|спирометрията]] (FEV1).<ref name=lemanske>{{cite journal |author=Lemanske RF, Busse WW|title=Asthma: clinical expression and molecular mechanisms|journal=J. Allergy Clin. Immunol. |volume=125 |issue=2 Suppl 2 |pages=S95–102 |year=2010|month=February|pmid=20176271 |pmc=2853245 |doi=10.1016/j.jaci.2009.10.047 }}</ref> Астмата се класифицира клинично според честотата на симптомите, форсирания експираторен обем за една секунда (FEV1) и скоростта на върховия експираторен дебит.<ref name=Yawn2008/> Астмата може да се класифицира и като атопична (външна) или неатопична (вътрешна),<ref name=RobbinsCotran2010/> като атопията се свързва с предразположеност към развиване на реакции на ''свръхчувствителност от тип 1'' .<ref>{{cite book | title=Stedman's Medical Dictionary | publisher=Lippincott Williams and Wilkins | edition=28 | year=2005 |isbn=0-7817-3390-1 }}</ref>
За лечение на остри симптоми обикновено се използва инхалаторен бързодействащ бета-2 агонист (като напр. ''салбутамол'') и перорални [[кортикостероиди]].<ref name=NHLBI07p214>{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|p=214}}</ref> В много тежки случаи може да се наложи интравенозно приложение на кортикостероиди, магнезиев сулфат и хоспитализация.<ref>{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|pp=373–375}}</ref> Симптомите могат да бъдат предотвратени като се избягват тригери като напр. [[Алерген|алергени]]<ref name="NHLBI07p169">{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|pp=169–172}}</ref> и дразнители, както и употребата на инхалаторни кортикостероиди.<ref name=GINA_2011_page71>{{harvnb|GINA|2011|p=71}}</ref> Бета агонисти с продължително действие (ДДБА) или левкотриен [[Антагонист (фармакология)|антагонисти]]<nowiki/>може да се използват като допълнение към инхалаторните кортикостероиди, ако симптомите на астма останат неконтролирани.<ref name=GINA_2011_page33>{{harvnb|GINA|2011|p=33}}</ref> От 70-те години на [[ХХ век]] насам разпространението на астма значително се е увеличило. През [[2011]] г. са засегнати между 235 и 300 милиона души по света,<ref name=WHO2011/><ref name=GINA_2011_page3/> като това включва около 250 000 смъртни случая.<ref name=GINA_2011_page3>{{harvnb|GINA|2011|p=3}}</ref>
Ред 42:
==== Хигиенна хипотеза ====
Хигиенната хипотеза е теория, която се опитва да обясни повишените нива на астма по света като пряк и неволен резултат от намалената експозиция на непатогенни [[бактерии]] и вируси по време на детството.<ref>{{cite journal| last=Ramsey | first=CD |coauthors=Celedón JC | title=The hygiene hypothesis and asthma | journal=Current Opinion in Pulmonary Medicine| volume=11 | issue=1 | pages=14–20 | month=January | year=2005 |pmid=15591883 | doi=10.1097/01.mcp.0000145791.13714.ae }}</ref><ref>{{cite journal |last=Bufford | first=JD | coauthors=Gern JE | title=The hygiene hypothesis revisited |journal=Immunology and Allergy Clinics of North America | volume=25 | issue=2 |pages=247–262 | month=May |year=2005 | pmid=15878454 | doi=10.1016/j.iac.2005.03.005}}</ref> Предполага се, че намалената експозиция на бактерии и вируси се дължи отчасти на повишената чистота и по-малкия брой членове в семейството в съвременните общества.<ref name=Brook2013>{{cite journal|last=Brooks|first=C|coauthors=Pearce, N; Douwes, J|title=The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update.|journal=Current opinion in allergy and clinical immunology|date=2013 Feb|volume=13|issue=1|pages=70–7|pmid=23103806}}</ref> Доказателствата в подкрепа на хигиенната хипотеза включват по-ниски нива на астма във фермите и в домакинствата с домашни животни.<ref name=Brook2013/>
Употребата на [[антибиотици]] в ранна възраст е свързана с развитието на астма.<ref>{{cite journal|last=Murk|first=W|coauthors=Risnes, KR, Bracken, MB|title=Prenatal or early-life exposure to antibiotics and risk of childhood asthma: a systematic review.|journal=Pediatrics|date=2011 Jun|volume=127|issue=6|pages=1125–38|pmid=21606151|doi=10.1542/peds.2010-2092}}</ref> Раждането с [[цезарово сечение]] също се свързва с повишен риск от поява на астма (приблизително 20–80%). Този повишен риск се дължи на липсата на здравословни бактериални колонии, с които новороденото влиза в контакт при преминаването си през родовия канал.<ref>{{harvnb|British Guideline|2009|p=72}}</ref><ref>{{cite journal|last=Neu|first=J|coauthors=Rushing, J|title=Cesarean versus vaginal delivery: long-term infant outcomes and the hygiene hypothesis.|journal=Clinics in perinatology|date=2011 Jun|volume=38|issue=2|pages=321–31|pmid=21645799}}</ref> Съществува връзка между астмата и степента на охолство в живота.<ref>{{cite journal|last=Von Hertzen|first=LC|coauthors=Haahtela, T|title=Asthma and atopy -the price of affluence?|journal=Allergy|date=2004 Feb|volume=59|issue=2|pages=124–37|pmid=14763924}}</ref>
===Генетика===
Ред 58:
|Висок риск || Нисък риск
|}
Фамилната обремененост е рисков фактор за появата на астма, при което роля играят много различни [[Ген|гени]].<ref name=El2010>{{cite book|last=Elward|first=Graham Douglas, Kurtis S.|title=Asthma|year=2010|publisher=Manson Pub.|location=London|isbn=978-1-84076-513-7|pages=27–29|url=http://books.google.ca/books?id=gS4BsugTBvoC&pg=PA27}}</ref> При близнаци, ако единият близнак е засегнат, вероятността другият да има това заболяване е приблизително 25%.<ref name=El2010/> До края на [[2005]] г. се установява връзка на 25 гена с появата на астма при шест или повече отделни популации, включващи: ''[[глутатион]] [[Трансфераза|S-трансфераза]] Mu 1'', ''[[Интерлевкин|интерлевкин-10]]'', ''ЦТЛА-4'', ''LEKTI'', ''левкотриен C4 синтаза'', ''рецептор на интерлевкин-4 '' и ''дезинтегрин и металопротеиназа 33'' и др.<ref name=Hoffjan/> Много от тези гени са свързани с [[Имунна система|имунната система]] или с модулиране на възпалението. Дори и сред извеждането на този списък от гени, подкрепени от проучвания с висока повторяемост, резултатите не са последователни сред всички изследвани популации.<ref name=Hoffjan /> През [[2006]] г. над 100 гени са били свързани с появата на астма при едно изследване за генетичната асоциация.<ref name=Hoffjan>{{cite journal|author=Ober C, Hoffjan S |title=Asthma genetics 2006: the long and winding road to gene discovery |journal=Genes Immun |volume=7 |issue=2 |pages=95–100 |year=2006 |pmid=16395390|doi=10.1038/sj.gene.6364284 }}</ref> Предстоят и нови открития.<ref>{{cite journal|last=Halapi|first=E|coauthors=Bjornsdottir, US|title=Overview on the current status of asthma genetics.|journal=The clinical respiratory journal|date=2009 Jan|volume=3|issue=1|pages=2–7|pmid=20298365}}</ref>
Някои генетични варианти могат да предизвикат астма само когато се комбинират със специфични условия на експозиция на околната среда.<ref name=Martinez_geneenvir /> Пример за това е специфичен ''единичен нуклеотиден полиморфизъм'' в зоната на CD14 и излагането на ендотоксин (бактериален продукт). Излагането на ендотоксин може да идва от няколко източника на околната среда, които включват тютюнев дим, кучета и ферми. Тогава рискът от появата на астма се определя от генетиката на даден индивид, както и степента на излагане на ендотоксин.<ref name=Martinez_CD14>{{cite journal |author=Martinez FD |title=CD14, endotoxin, and asthma risk: actions and interactions |journal=Proc Am Thorac Soc |volume=4 |issue=3 |pages=221–5 |year=2007|pmid=17607003 |doi=10.1513/pats.200702-035AW |pmc=2647622}}</ref>
Ред 72:
Някои хора имат стабилна астма в продължение на седмици или месеци и после изведнъж развиват епизод на остра астма. Различните хора реагират различно на различните фактори.<ref name=Baxi2010>{{cite journal |author=Baxi SN, Phipatanakul W |title=The role of allergen exposure and avoidance in asthma |journal=Adolesc Med State Art Rev |volume=21 |issue=1|pages=57–71, viii–ix |year=2010 |month=April |pmid=20568555 |pmc=2975603 }}</ref> Повечето хора могат да развият силно изостряне от различен брой задействащи фактори.<ref name=Baxi2010/>
Домашните фактори, които могат да доведат до изостряне на астмата включват [[прах]], животински пърхот (особено котешки и кучешки косми), алергени от хлебарки и плесен.<ref name=Baxi2010/> [[Парфюм|Парфюмите]] са честа причина за остри пристъпи при жените и децата. И вирусните, и бактериалните инфекции на горните дихателни пътища могат да влошат заболяването.<ref name=Baxi2010/> Психологичният стрес може да влоши симптомите — смята се, че стресът променя имунната система и по този начин повишава възпалителната реакция на въздушните пътища на алергени и дразнители.<ref name=Gold/><ref name="Chen2007">{{cite journal |author=Chen E, Miller GE |title=Stress and inflammation in exacerbations of asthma|journal=Brain Behav Immun. |volume=21 |issue=8 |pages=993–9|year=2007 |pmid=17493786|doi=10.1016/j.bbi.2007.03.009|pmc=2077080}}</ref>
== Патофизиология ==
[[File:Asthma .jpg|thumb|alt=Напречното сечение на тъканта в дихателния път показва стена с розови петна и вътрешност, изпълнена с бяла слуз|Обструкция на лумена на
Астмата е резултат от хронично [[възпаление]] на [[Дихателна система|дихателните пътища]], което впоследствие води до повишена свиваемост на заобикалящите гладки [[Мускул|мускули]].<!-- <ref name=GINA2011p2/> -->
==Диагноза==
Въпреки че астмата е добре познато заболяване, няма единна общопризната дефиниция за нея.<ref name=M38/> Тя е дефинирана от Глобалната инициатива за астма като ''„хронично възпаление на въздушните пътища, при което играят роля много клетки и клетъчни елементи”''. Хроничното възпаление е свързано с хипер реакция на въздушния път, която води до повтарящи се епизоди на хриптене, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено нощно време или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с обширна, но променлива обструкция на въздушния поток в белите дробове, която често изчезва спонтанно или чрез лечение
Понастоящем няма прецизен тест, при който диагнозата типично да се основава на модела на симптомите и реакцията на лечение във времето.<ref name=lemanske/><ref name=M38/> Трябва да се предположи диагноза за астма, ако има история на: повтарящо се хриптене, кашлица или затруднено дишане и ако тези симптоми се появяват или влошават поради физически упражнения, вирусни инфекции, алергени или замърсяване на въздуха.<ref name=NAEPP42>{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|p=42}}</ref> В такива случаи за потвърждаване на диагнозата се използва спирометрия.<ref name=NAEPP42/> Диагнозата се поставя по-трудно при деца под шестгодишна възраст, тъй като те са твърде малки за спирометрия.<ref name=GINA2011p20>{{harvnb|GINA|2011|p=20}}</ref>
===Спирометрия===
Спирометрията се препоръчва като помощно средство за поставяне на диагноза и лечение.<ref name="AAAAIfive">{{Citation |author1 = American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology|author1-link=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology |date= |title=Five things physicians and patients should question |publisher=[[American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology]] |work=Choosing wisely: an initiative of the [[ABIM Foundation]]|page=|url=http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_AAAAI.pdf|accessdate=August 14, 2012}}</ref><ref name="NIHasthmaguide">{{cite book |author=Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma |title=Guidelines for the diagnosis and management of asthma |year=2007 |publisher=National Heart, Lung, and Blood Institute (US) |url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7232/ }}</ref> Това е единственият най-добър тест за астма.<!-- <ref name=M38/> -->
=== Други ===
Провокацията с ''метахолин'' включва вдишването на все по-високи концентрации на субстанция, която предизвиква стесняване на въздушния път при тези, които са предразположени.<!-- <ref name=M38/> -->
Другите подкрепящи доказателства включват: разлика от ≥20% във върховия експираторен дебит в продължение на поне три дни в седмицата за поне две седмици, подобрение от ≥20% на върховия експираторен дебит след лечение със ''салбутамол'', вдишвани кортикостероиди или ''преднизон'' или ≥20% намаляване на върховия експираторен дебит след излагане на тригер.<ref>{{cite journal|author=Pinnock H, Shah R |title=Asthma |journal=BMJ |volume=334 |issue=7598 |pages=847–50|year=2007 |pmid=17446617 |doi=10.1136/bmj.39140.634896.BE |pmc=1853223}}</ref> При измерването на върховия експираторен дебит има повече колебания, отколкото при спирометрията и затова не се препоръчва за рутинна диагноза.<!-- <ref name=NAEPP2007p59/> -->
===Класификация===
Ред 131:
|}
Астмата се класифицира клинично според честотата на симптомите, форсирания експираторен обем за една секунда (FEV<sub>1</sub>) и върховия експираторен дебит.<ref name=Yawn2008>{{cite journal |author=Yawn BP |title=Factors accounting for asthma variability: achieving optimal symptom control for individual patients|journal=Primary Care Respiratory Journal |volume=17 |issue=3 |pages=138–147|month=September |year=2008 |url=http://www.thepcrj.org/journ/vol17/17_3_138_147.pdf|archiveurl=http://www.webcitation.org/5nySCf5x8 |archivedate=2010-03-04 |pmid=18264646|doi=10.3132/pcrj.2008.00004 }}</ref> Астмата може също да бъде класифицирана като атопична (външна) или неатопична (вътрешна), въз основа на това дали симптомите са ускорени от алергени (атопична), или не (неатопична).<ref name="RobbinsCotran2010">{{cite book |editor1-last=Kumar|editor1-first=Vinay |editor2-last=Abbas |editor2-first=Abul K |editor3-last=Fausto|editor3-first=Nelson |editor4-last=Aster |editor4-first=Jon |title=Robbins and Cotran pathologic basis of disease |publisher=Saunders |edition=8th |year=2010|isbn=978-1-4160-3121-5 |page=688 |oclc=643462931 }}</ref> Докато астмата се класифицира въз основа на тежестта ѝ, в момента няма ясен метод за класифициране на различните подгрупи на астмата извън тази система.<ref name=Moore2010>{{cite journal |author=Moore WC, Pascual RM |title=Update in asthma 2009 |journal=American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine |volume=181 |issue=11 |pages=1181–7 |year=2010 |month=June|pmid=20516492 |doi=10.1164/rccm.201003-0321UP}}</ref> Намирането на начини за идентифициране на подгрупите, които реагират добре на различните видове лечения понастоящем е изключително важна цел за изследването на астмата.<ref name=Moore2010/>
Въпреки че астмата е хронично обструктивно заболяване, тя не се счита като част от хроничната обструктивна белодробна болест, тъй като този термин се отнася конкретно до комбинация от болести, които са необратими, като [[Бронхиекстаза|бронхиекстазната]] болест, [[Бронхит|хроничния бронхит]] и [[емфизема]]та.<ref name="Self, Timothy 2009">{{cite book|editor=Mary Anne Koda-Kimble, Brian K Alldredge, et al. |author1=Self, Timothy|author2=Chrisman, Cary |author3=Finch, Christopher |title=Applied therapeutics: the clinical use of drugs |edition=9th |location=Philadelphia |publisher=Lippincott Williams & Wilkins |year=2009 |chapter=22. Asthma |oclc=230848069 }}</ref> За разлика от тези болести, обструкцията на въздушния път при астмата обикновено е обратима, ако обаче се остави нелекувано, хроничното възпаление от астмата може да доведе до необратима обструкция на белите дробове поради премоделирането на въздушния път.<ref name=Delacourt2004>{{cite journal |last=Delacourt |first=C|title=Conséquences bronchiques de l'asthme non traité |trans_title=Bronchial changes in untreated asthma |journal=Archives de Pédiatrie |volume=11 |issue=Suppl. 2 |pages=71s–73s|month=June |year=2004 |pmid=15301800}}</ref> За разлика от емфиземата астмата засяга бронхите, а не [[Алвеоли|алвеолите]].<ref name=Schiffman2009>{{cite web|url=http://www.medicinenet.com/chronic_obstructive_pulmonary_disease_copd/article.htm|title=Chronic obstructive pulmonary disease |first=George |last=Schiffman |date=18 December 2009 |publisher=MedicineNet |accessdate=2 September 2010|archiveurl=http://web.archive.org/web/20100828011049/http://www.medicinenet.com/chronic_obstructive_pulmonary_disease_copd/article.htm|archivedate= 28 August 2010 |deadurl=no}}</ref>
Ред 203:
====Професионална====
{{основна|Професионална астма}}
Астмата като резултат от (или изострена поради) условия на труд обикновено се смята за професионално заболяване.<ref name=Baur2012/> В много случаи обаче тя не е регистрирана или разпозната като такова.<ref>{{cite book|last=Kunnamo|first=ed.-in-chief: Ilkka|title=Evidence-based medicine guidelines|year=2005|publisher=Wiley|location=Chichester|isbn=978-0-470-01184-3|page=214|url=http://books.google.ca/books?id=frYEiHYtOv0C&pg=PA214}}</ref><ref>{{cite book|last=Kraft|first=editors, Mario Castro, Monica|title=Clinical asthma|year=2008|publisher=Mosby / Elsevier|location=Philadelphia|isbn=978-0-323-07081-2|pages=Chapter 42|url=http://books.google.ca/books?id=y9WYwLVn7pgC&pg=PT1185}}</ref> Смята се, че 5-25% от случаите на астма при възрастни са свързани с работата.<!-- <ref name=Baur2012/> -->
===Диференциална диагноза===
Много други състояния могат да предизвикат симптоми, подобни на тези при астма.<!-- <ref name=NAEPP46/> -->
Хроничната обструктивна белодробна болест може да съществува заедно с астмата и да се прояви като усложнение на хроничната астма. След 65-годишна възраст повечето хора с обструктивно заболяване на дихателните пътища развиват астма и ХОББ. При това положение ХОББ може да бъде диференцирана чрез повишения брой неутрофили в дихателните пътища, ненормално увеличена дебелина на стената и уголемена гладка мускулатура на бронхите. Изследвания на това ниво обаче не са извършвани поради сходните принципи за повлияване на ХОББ и астмата: кортикостероиди, бета-агонисти с продължително действие и спиране на тютюнопушенето.<ref name=Gibson>{{cite journal |author=Gibson PG, McDonald VM, Marks GB |title=Asthma in older adults |journal=Lancet |volume=376|issue=9743 |pages=803–13 |year=2010 |month=September |pmid=20816547|doi=10.1016/S0140-6736(10)61087-2 }}</ref> Приликите със симптомите на астмата са свързани с по-често излагане на тютюнев дим, по-напреднала възраст, по-слаба обратимост на симптомите след назначаване на бронходилатори и намалена вероятност от фамилна обремененост с атопия.<ref name=Hargreave>{{cite journal | author1=Hargreave FE |author2=Parameswaran K|title=Asthma, COPD and bronchitis are just components of airway disease |journal=European Respiratory Journal |volume=28 |issue=2 |pages=264–267 |month=August |year=2006|url=http://erj.ersjournals.com/content/28/2/264.full |pmid=16880365|doi=10.1183/09031936.06.00056106 }}</ref><ref name="Applied Therapeutics 2009">{{cite book|author=Diaz, P. Knoell |title=Applied therapeutics: the clinical use of drugs|edition=9th |location=Philadelphia |publisher=Lippincott Williams & Wilkins |year=2009|chapter=23. Chronic obstructive pulmonary disease }}</ref>
Ред 218:
Най-ефикасното лечение на астмата е разпознаването на причинителите като цигарен дим, домашни любимци или [[аспирин]] и намаляване на контакта с тях. Ако избягването на причинителите е недостатъчно, препоръчва се използването на медикаменти. Фармацевтичните продукти се избират освен всичко друго и въз основа на тежестта на заболяването и честотата на симптомите. Специфичните медикаменти против астма са най-общо класифицирани на бързодействащи и такива с продължително действие.<ref name=NHLBI07p213>{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|p=213}}</ref><ref name=BGMA08>{{cite web|url=http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf |title=British Guideline on the Management of Asthma|format=PDF|publisher=Scottish Intercollegiate Guidelines Network|year=2008|accessdate=2008-08-04| archiveurl=http://web.archive.org/web/20080819203455/http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf|archivedate= 19 August 2008 <!--DASHBot-->| deadurl= no}}</ref>
Бронходилаторите се препоръчват за краткотрайно облекчаване на симптомите.<!-- <ref name=NAEPP/> -->
===Промяна на начина на живот===
Ред 253:
* Метилксантините (като [[теофилин]] например) някога са били широкоизползвани, но не оказват значително влияние върху ефекта от инхалаторните бета-агонисти.<ref name=rodrigo/> Използването им при остри пристъпи е спорно.<ref name=GINA_2011_page37>{{harvnb|GINA|2011|p=37}}</ref>
* Дисоциативният анестетик [[кетамин]] на теория е полезен, ако е необходимо интубиране и поставяне на [[командно дишане]] при хора, които са на ръба на дихателен арест, но липсват клинични изследвания в подкрепа на това твърдение.<ref name="NHLBI07p399">{{harvnb|NHLBI Guideline|2007|p=399}}</ref>
За пациентите с остра упорита астма, която не е контролирана чрез инхалаторни кортикостероиди и бета-адренорецепторни агонисти с продължително действие (LABA) вариант може да бъде прилагането на бронхиална термопластика.<ref name=Bronch10>{{cite journal|last=Castro|first=M|coauthors=Musani, AI, Mayse, ML, Shargill, NS|title=Bronchial thermoplasty: a novel technique in the treatment of severe asthma.|journal=Therapeutic advances in respiratory disease|date=2010 Apr|volume=4|issue=2|pages=101–16|pmid=20435668|doi=10.1177/1753465810367505}}</ref> Тя включва прилагане на контролирана термална енергия към стените на дихателните пътища при серия от [[бронхоскопия|бронхоскопии]].<ref name=Bronch10/> Макар да може да увеличи честотата на острите пристъпи през първите няколко месеца, това лечение изглежда значително намалява броя им в последствие.<!-- <ref name=GINA_2011_page70> -->
=== Алтернативна медицина ===
| |||