РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР ОСИГУРЕНО ЛИЦЕ ................................................................................................................................................................................................................. /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) код държава Настоящ адрес: област ............................................................................. община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)........................................................................................ пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к.................................................. бл. ..............вх............. ет. ............ ап. ............... Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ факс ............................................................... Моб. тел. ......................................................... пейджър ...................................................... Е-mail ............................................................. Изборът се прави от: осигуреното лице родител настойник попечител /отбележете с “Х” кой прави избора на личен лекар/ Родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС код държава (или по двустранни спогодби) .......................................................................................................................................................................................................................... /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ Настоящ адрес: област ............................................................................. община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к............................................... бл. ...........вх..............ет. ............... ап. .................. Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ Е-mail: ............................................................. ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР .......................................................................................................................................................................................................................... /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ АДРЕС НА ПРАКТИКАТА Настоящ адрес: oбласт .......................................................................... община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к............................................... бл. ...........вх..............ет. ............... ап. .................. Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ факс ............................................................... Моб. тел. ......................................................... пейджър ...................................................... Е-mail ............................................................. Дата на настояща регистрация: Осигурено лице (родител, настойник, попечител) ........................................................ Лекар ...................................................... подпис подпис и личен печат ЕГН (ЛНЧ) пол ден месец година ЕГН(ЛНЧ) УИН рег. номер на практиката РЗОК No. здравен район РЗОК No. здравен район Идентификационен номер дата на раждане: ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР ОСИГУРЕНО ЛИЦЕ ................................................................................................................................................................................................................. /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) код държава Настоящ адрес: област ............................................................................. община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к.................................................. бл. ..............вх............. ет. ............ ап. ............... Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ факс ............................................................... Моб. тел. ......................................................... пейджър ...................................................... Е-mail ............................................................. Изборът се прави от: осигуреното лице родител настойник попечител /отбележете с “Х” кой прави избора на личен лекар/ Родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС код държава (или по двустранни спогодби) .......................................................................................................................................................................................................................... /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ Настоящ адрес: област ............................................................................. община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к............................................... бл. ...........вх..............ет. ............... ап. .................. Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ Е-mail: ............................................................. ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР .......................................................................................................................................................................................................................... /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ АДРЕС НА ПРАКТИКАТА Настоящ адрес: oбласт .......................................................................... община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к............................................... бл. ...........вх..............ет. ............... ап. .................. Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ факс ............................................................... Моб. тел. ......................................................... пейджър ...................................................... Е-mail ............................................................. Дата на настояща регистрация: Осигурено лице (родител, настойник, попечител) ........................................................ Лекар ...................................................... подпис подпис и личен печат ЕГН (ЛНЧ) пол ден месец година ЕГН(ЛНЧ) УИН рег. номер на практиката РЗОК No. здравен район РЗОК No. здравен район Идентификационен номер дата на раждане: ЕГН (ЛНЧ) Идентификационен номер РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА ЗА ПЪРВОНАЧАЛЕН ИЗБОР НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР ОСИГУРЕНО ЛИЦЕ ................................................................................................................................................................................................................. /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) код държава Настоящ адрес: област ............................................................................. община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к.................................................. бл. ..............вх............. ет. ............ ап. ............... Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ факс ............................................................... Моб. тел. ......................................................... пейджър ...................................................... Е-mail ............................................................. Изборът се прави от: осигуреното лице родител настойник попечител /отбележете с “Х” кой прави избора на личен лекар/ Родител/настойник/попечител (излишното се зачертава) ЕГН ЛНЧ ССН гражданин на ЕС код държава (или по двустранни спогодби) .......................................................................................................................................................................................................................... /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ Настоящ адрес: област ............................................................................. община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к............................................... бл. ...........вх..............ет. ............... ап. .................. Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ Е-mail: ............................................................. ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР .......................................................................................................................................................................................................................... /име, презиме, фамилия по паспорт или лична карта/ АДРЕС НА ПРАКТИКАТА Настоящ адрес: oбласт .......................................................................... община ...................................................................................... Населено място: гр. (с)......................................................................................... пощ. код пощ. кутия........................... Ул............................................................... No............. ж.к............................................... бл. ...........вх..............ет. ............... ап. .................. Дом. тел.: ........................................................ сл. тел. ........................................................ факс ............................................................... Моб. тел. ......................................................... пейджър ...................................................... Е-mail ............................................................. Дата на настояща регистрация: Осигурено лице (родител, настойник, попечител) ........................................................ Лекар .................................................
* – хореограф по народни танци
== Редовни събития ==
* 8 ноември – Св. Архангел Михаил – на този ден всяка година в селото се прави събор.