Тон на Коротков

Тон на Коротков (ТК) е акустичният сигнал, който създава пулсът на пристегната от турникет артерия, доловим със стетоскоп и позволяващ измерването на артериалното кръвно налягане. Наречен е на името на руския лекар и изследовател Д-р Николай Сергеевич Коротков, който пръв описва тези акустични сигнали през 1905 г., работейки в Имперската руска медицинска академия в Санкт Петербург и намира тяхното практическо приложение (за измерване на наляганенето в артериите). В действителност звуците на Коротков са пет (5) (или ако се смята тихата фаза преди началото на първия тон – шест (6)).

Д-р Николай Сергеевич Коротков. Снимка от 1900 г. (*Circulation.* Jul 15;94(2), 116 – 8. 1996.)

Обяснение на динамиката на процеса редактиране

Поведение на налягането в кръвоносните съдове в зависимост от диаметъра им и вискозитета на кръвта.

Механиката на явлението ТК се корени във факта, че при създаване на стеснения (стенози) по кръвоносните съдове кръвта увеличава скоростта си в съответствие със закона Бернули^[1] за хидродинамичното налягане, и започва да:
1. тече турбулентно при външно налягане по-ниско от това на кръвта

(явлението е описано от Озборн Рейнолдс в изчисленията на числото на турбулентност^[2], и закона на Хаген-Пуасьой за поведение на вискозни течности ^[3];)

2. турбулентните струи кръв преминават през артериалния лумен (артериалния прозорец) пристегнат от турникета ^[3]
3. и взаимодействуват със стационарната кръв надолу в артерията;^[2]
4. от това се получават вибрации поради ^[1]
5. увеличено съпротивление от стените на артериите ^[3]
6. и се създава шум.^[1]
- Груба аналогия на този процес е звукът, който се чува ако притиснем с пръст накрайника на градински напоителен маркуч докато водата тече. Струята се „изтънява“ излиза при по-високо налягане и свисти; или свиренето с уста – не сме в състояние да свирим с отворена уста, но трябва да създадем подходящо профилирано стеснение (сопло) за излизане на компресирани струи въздух създаващи вибрации върху „струните“ в случая устните.

Петте тона на Коротков редактиране

0. Нулев тон: стегнатият маншет не позволява на кръвта да премине по съдовете и се наблюдава тишина.
1. Първият тон е ясен, остър и пулсиращ и се чува когато артериалното налягане се изравни и надмине налягането на маншета (по време на стола).

Първоначално малки обеми кръв са в състояние да преодолеят стенозата и да продължат пътя си към периферните капиляри.

Това е процес, съпроводен от високо съдово съпротивление ^[2] на мястото на оклусията, поради което тонът се чува ясно и отчетливо, стига пациентът да има нормално налягане (да не е в шок) и стига размерът на крайника, използван за измерване, да не е прекалено голям (поради затлъстяване), което би значело да има дълбоки и/или стеснени (стенозни) артерии (виж метаболитен синдром).

2. Вторият тон се отнася до сърдечни систолно-диастолни шумове и патологични изменения.
3 – 4. Третият и четвъртият тон се долавят при налягане, което е с 10 мм живак по-високо от диастолното. Те са приглушени и плътни. При започване на третия и четвъртия тон измерващият налягането забавя, защото диастолното налягане изравнено с налягането на маншета е последната бариера по пътя на артериалната кръв към капилярите и следователно, когато те се изравнят се възстановява ламинарното кръвно течение.
5. Петият тон е в същност пак липсата на шум – този път тишината при изравняване на диастолата с налягането на сфигмоманометъра.^[4]

Точност на метода редактиране

Мерене на кръвното налягане по метода на Коротков е стандартна процедура по целия свят ^[5]. До такава степен то е станало част от ежедневието, че се знае поименно само от специалисти в медицинската област. Това, което пациенти и специалисти трябва да имат предвид е, че всеки може прецизно да измери налягането на пациента, но не всеки пациент е подходящ кандидат за точно премерване на кръвното налягане. Макар изключенията да са редки, те не са дотам редки, че да не се практикува по-широко меренето на наляганията и на двете ръце (или крака). Съществуват данни, акумулирани в 11 проучвания от Великобритания, за разлики в стойностите на наляганията вариращи рамките на 12.0 до 18.4%^[6] систолично, 13.0 – 33.7% ^[6] диастолично налягане; докато една консервативната преценка по-ранни изследвания цитира 4.0 – 5.3%,^[7] а друга – 6.0%.^[8]

пациенти с неувредени артерии редактиране

Кръвта на пациенти със здрави артерии, без периферни васкуларни заболявания, тече сравнително тихо и почти ламинарно в големите артерии. С навлизане в малките артерии се намалява артериалното налягане като същевременно се увеличава съпротивлението R = 8Lη/πr⁴ ^[1], където R е съпротивлението, L е дължината на съда, η е вискозитетът на кръвта π е числото „пи“, а r⁴ е четвъртата степен на радиуса на кръвоносния съд. По тази причина подходящо място за измерване на артериалното налягане е голяма или средно голяма артерия, каквато е брахиалната артерия. Това се прави като кръвообращението на пристегнатата с турникет брахиална (мишечна) артерия при налягане по-високо от артериалното е напълно спряно и постепенно се отпуска турникетът, за да се чуят звуците на Коротков.

пациенти с артериални заболявания редактиране

При пациентите с проблеми с периферното оросяване, това може да се дължи на стеснения на големите артерии и компенсационни механизми влизат в действие като шунтират кръв по колатерални съдове, които обикновено са с по-малки диаметри. При такива случаи тонът на Коротков може да се чуе, но на погрешната височина на кръвното налягане, тъй като налягането в по-тесни кръвоносни съдове е по-ниско, за сметка на линейната скорост на кръвния поток. Обикновено в такива случаи съществува лява/дясна съдова асиметрия между крайниците и поведението на артериалното налягане варира: в един от крайниците то може да е по-високо отклокото в останалите. В помощ на смутения медицински работник който отчита кръвно налягане 60/28 е клиничната картина на пациента: в такива случаи се препоръчва премерване на налягането и на срещуположния крайник. Пациенти със сериозни стенози на централните артерии се очаква да декомпенсират бързо и да проявят други симптоми (шок).

при извънредно ниски налягания редактиране

... се използва доплеров апарат на принципа на променящите се честоти на обекти излъчващи вълни, в зависимост от посоката на движението им спрямо наблюдателя (отправната система). На пулсови места се поставя ултразвуков проба в достатъчно контактен гел и с отворен приемник и затегнат турникет се повтаря процедурата за измерване на кръвното налягане, но без стетоскоп.

илюстрация на артериална турбулентност редактиране

Пациенти с хронични бъбречни заболявания на редовна хемодиализа често имат хирургично създадени фистули или шунтове: вливания на голяма артерия в голяма вена. Това се прави, за да се позволи достъп на иглите за изливане в диализатора и вливане на кръвта обратно в пациента през време на хемодиализата. Преглед на фистулата на пациента включва (1) палпация (опипване) на фистулата, при което се усеща характерната вибрация и (2) преслушването на фистулата за присъствие на турбулентен шум.

Вижте също редактиране

Източници редактиране

↑ ^а ^б ^в ^г Badeer, Henry S. Hemodynamics for medical students // Advances in physiology education 25 (1 – 4). American Physiological Society, Dec 2001. ISBN 1043 – 4046 (Print). с. 44 – 52.
↑ ^а ^б ^в Leeder, Mike R. Flow in the real world. (5.3.) Turbulent flow. (Number of Osborne Reynolds) // Sedimentology and Sedimentary Basins: From Turbulence to Tectonics. Blackwell Publishing, 1999, 1999. ISBN 0632049766. с. 106 – 110.
↑ ^а ^б ^в Vogel, Steven. Flow through circular appertures // Comparative Biomechanics. Princeton University Press, 2003. ISBN 0691112975. с. 196 – 9.
↑ 'Williams & Wilkins. Best Practices: Evidence-Based Nursing Procedures. 2nd. Lippincott Williams, 2006. ISBN 158255532X.
↑ Помагало за измерване на кръвното налягане // 2008. Посетен на 29 декември 2008. (на английски)
↑ ^а ^б Clark, CE. Difference in blood pressure between arms might reflect peripheral vascular disease // British Medical Journal 323 (7309). British Medical Association, 18. ISBN ISSN0959-8138(Print). с. 399.
↑ Harrison, EG Jr; Roth, GM;Hines, EA Jr;. Bilateral Indirect and Direct Arterial Pressures // Circulation 22. American Heart Association. с. 419 – 436.
↑ McAlister, FA & Straus, SE. Measurement of blood pressure: an evidence based review // British Medical Journal 322 (7291). British Medical Association, 18. ISBN ISSN0959-8138 (Print). с. 908 – 11.

[Badeer-1] а ^б ^в ^г Badeer, Henry S. Hemodynamics for medical students // Advances in physiology education 25 (1 – 4). American Physiological Society, Dec 2001. ISBN 1043 – 4046 (Print). с. 44 – 52.

[Leeder-2] а ^б ^в Leeder, Mike R. Flow in the real world. (5.3.) Turbulent flow. (Number of Osborne Reynolds) // Sedimentology and Sedimentary Basins: From Turbulence to Tectonics. Blackwell Publishing, 1999, 1999. ISBN 0632049766. с. 106 – 110.

[Vogel-3] а ^б ^в Vogel, Steven. Flow through circular appertures // Comparative Biomechanics. Princeton University Press, 2003. ISBN 0691112975. с. 196 – 9.

[4] 'Williams & Wilkins. Best Practices: Evidence-Based Nursing Procedures. 2nd. Lippincott Williams, 2006. ISBN 158255532X.

[5] Помагало за измерване на кръвното налягане // 2008. Посетен на 29 декември 2008. (на английски)

[Clark-6] а ^б Clark, CE. Difference in blood pressure between arms might reflect peripheral vascular disease // British Medical Journal 323 (7309). British Medical Association, 18. ISBN ISSN0959-8138(Print). с. 399.

[Harrison-7] Harrison, EG Jr; Roth, GM;Hines, EA Jr;. Bilateral Indirect and Direct Arterial Pressures // Circulation 22. American Heart Association. с. 419 – 436.

[McAlister-8] McAlister, FA & Straus, SE. Measurement of blood pressure: an evidence based review // British Medical Journal 322 (7291). British Medical Association, 18. ISBN ISSN0959-8138 (Print). с. 908 – 11.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]