Отваря главното меню

Миастения гравис (на латински: Myasthenia gravis pseudoparalytica, Pseudoparalytica gravis) е хронично автоимунно заболяване, характеризиращо се с мускулна слабост и лесна уморяемост след физическа активност, следствие от нарушено нервно-мускулно предаване в напречнонабраздената мускулатура. Причината за това нарушение се дължи на намален брой никотинови рецептори в постсинаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс (моторна плочка)[1], следствие от образуваните антитела срещу тях.

Миастения гравис
Synapse diag3.png
Класификация и външни ресурси
МКБ-10 G70.0, G70.2
Миастения гравис в Общомедия

ЕпидемиологияРедактиране

Заболяемостта при миастения гравис е около 4:1 000 000 души, а болестността е в диапазона 5/14:100 000 души. Заболяването е разпространено сред всички етнически групи и възрасти. Половото разпределение на болестта показва лек превес в полза на женския пол – 3:2. Заболяването при жените е с най-висока честота между второто и третото десетилетие от живота, а при мъжете между петото и седмото десетилетие.

ЕтиологияРедактиране

Миастения гравис е класическо автоимунно заболяване с образуване на антитела срещу собствени антигени на организма. Ролята на антиген при миастения гравис изпълняват постсинаптичните никотинови ацетилхолинови рецептори (AChR), които представляват белтъчни йонни канали.

ПатогенезаРедактиране

 
Ацетилхолинов рецептор

Ацетилхолиновите рецептори представляват Na+ йонни канали, образувани от 5 протеинови субединици (2 субединици тип α и по една субединица от типовете β, γ и δ). Техен лиганд е медиаторът ацетилхолин. При свързването на ацетилхолина с рецепторите, пространствената структура на белтъчните субединици се променя. Това позволява навлизането на натриеви йони през постинаптичната мембрана, в резултат на което се генерира акционен потенциал и след това се осъществява мускулното съкращение.

 
Диаграма на синапс
1. пресинаптична част
2. сарколема
3. синаптичен везикул
4. ацетилхолинов рецептор
5. митохондрия

Автоимунният механизъм на болестта се потвърждава от:

  • Наличието на антитела срещу ацетилхолиновите рецептори в серума и нервно-мускулните синапси.
  • Свързването на тези антитела с ацетилхолиновите рецептори.
  • Имунизацията с anti-AChR води до типични за миастения гравис симптоми.
  • Възможно е пресъздаването на модел на болестта чрез имунизация с AChR.
  • Генетична предиспозиция и асоциация с HLA системата.
  • Честото наличие на други автоимунни заболявания при миастения гравис.

При миастения гравис в организма се образуват поликлонални антитела от клас IgG (имуноглобулини) срещу главния имуногенен регион на ацетилхолиновия рецептор[2] и други епитопи по повърхността на α-субединицата му. При свързването на тези антитела с ацетилхолиновите рецептори се нарушава нервно-мускулното предаване по няколко механизма:

  • унищожаване на ацетилхолиновите рецептори чрез комплемент-медиирана лиза;
  • увреждане на рецепторите и ускоряване на техния разпад;[3]
  • увреждане на постсинаптичната мембрана чрез комплемент-медиирана лиза;[4]
  • блокиране на рецептора за ацетилхолин.

В резултат на тази реакция антиген-антитяло, ацетилхолиновите рецептори постепенно намаляват, което води до нарушения в нервно-мускулното предаване и оттам до мускулна слабост и лесна умора. Антителата срещу ацетилхолиновите рецептори (anti-AChR) се откриват в 85% от случаите на болестта. В останалите пациенти anti-AChR не могат да бъдат открити, което определя този вид миастения гравис като серонегативна. Не съществува корелация между титрите на anti-AChR и тежестта на заболяването.

Понастоящем се смята, че освен B-клетъчен имунен отговор, ключова роля в развитието на болестта заема и Т-клетъчният имунен отговор, респективно тимусът[5]. Патологични промени в тимуса се откриват при 70 – 80% от пациентите с миастения гравис, като при 10% от тях измененията са неопластични под формата на тимом, рядко карцином.

Клинична картинаРедактиране

 
Птоза на левия клепач при болен от Миастения

Началото на заболяването е постепенно, но може да настъпи и остро след вирусни инфекции, емоционален или физически стрес, алергични реакции, определена лекарствена терапия. Началните симптоми се проявяват под формата на диплопия и птоза на клепачите, следствие от слабост в очедвигателните мускули. Срещат се при повече от 60% от пациентите в началото на заболяването и при над 90% в хода на болестта. Симптомите в началото на болестта са преходни и се появяват предимно вечер или след физическо натоварване, а по-късно стават постоянни. При тях винаги има денонощен ритъм, като са по-слабо изразени сутрин и се засилват вечер. Мускулите са засегнати асиметрично, зеничните ракции са запазени. В до 15% от пациентите симптоматиката остава на този етап, със засягане само на очедвигателните мускули и се обозначава като очна миастения. Засягането на булбарните мускули е по-рядко начална проява на болестта, в до 15% от случаите. Изявява се в нарушения при гълтане, дъвкане, говор. Долната челюст може да увисне, а лицето губи своя израз поради засягане на мимическите мускули. Постепенно се засягат и мускулите на шията, проксималните мускули на крайниците и междуребрените мускули. Болните изпитват слабост при ходене, качване на стълби или работа с ръцете. При засягане на междуребрените мускули и диафрагмата може да настъпи дихателна недостатъчност.

Въпреки тежката мускулна слабост, рядко се появяват атрофии на мускулите, а мускулните рефлекси и сетивността са запазени. Най-характерното за мускулната слабост е нейната ритмичност през денонощието – тя се засилва вечер и след физическо натоварване. Болестта прогресира сравнително бързо и разгърната симптоматика се проявява в първите няколко години от началото на болестта, като спонтанните ремисии са редки. Възстановяването на мускулите след физическо усилие е бавно. При големи физически и емоционални натоварвания, грешки в терапията, фебрилитет, менструален цикъл или приложение на някои медикаменти могат да настъпят миастенни кризи. Миастенната криза е усложнение на миастения гравис и се изразява в генерализирана мускулна слабост, тежки нарушения при дъвкане, гълтане и говор, остра дихателна недостатъчност. Друго усложнение на миастения гравис е холинергичната криза, която настъпва първично при предозиране на терапията или вторично след терапевтично отстраняване на тимуса (тимектомия).

ДиагнозаРедактиране

При разгърната симптоматика и денонощна ритмичност диагнозата не е трудна. Проблем могат да представляват началните стадии на миастения гравис, когато нарушенията са ограничени само в очедвигателните или булбарните мускули и денонощната им ритмичност не е добре изразена. Миастения гравис може да се диагностицира чрез различни тестове и методи.

Физически тестове

  • Продължително отклоняване на погледа встрани или нагоре.
  • Неколкократни клякания.
  • Поддържане на ръцете изпънати напред с дланите нагоре.

Фармакологични тестове с ацетилхолинестеразни инхибитори

 
Подобряване на птозата при пациент с миастения гравис след тензилонов тест (дясно)
  • Тест с Tensilon (edrophonium chloride) – бързо действащ антихолинестеразен препарат. Намалява мускулната слабост след 30 секунди, действието продължава около 5 минути.
  • Тест със Syntostygmin – бавно действащ антихолинестеразен препарат. Намалява мускулната слабост след 30 минути, действието продължава няколко часа.

Антитела срещу ацетилхолиновите рецептори

Установяват се в до 90% от болните. Липсата им не отхвърля диагнозата (възможна серонегативна миастения гравис).

 
Компютърна аксиална томография на тимом в стадий IIa (в червено)

Компютърна томография и ЯМР на предно средостение

Откриват се тимусна хиперплазия (70 – 80%) или тимом (10%).

Електромиография (ЕМГ)

Изследва се нервно-мускулното предаване чрез повтаряща се супрамаксимална електростимулация, регистриране на получените М-вълни и сравнение на амплитудите им. Ползват се честоти до 50 Hz. Амплитудата на първата М-вълна се приема за 100%. Първите няколко вълни са с по-ниска амплитуда, след което амплитудата отново нараства.

Може да се направи и сравнителна ЕМГ след фармакологичен тест с антихолинестеразен препарат.

Диференциална диагнозаРедактиране

Диференциалната диагноза при миастения гравис е трудна и зависи от клиничните прояви на заболяването. Очната форма на МГ налага диференциална диагноза със синдром на Клод-Бернар-Хорнер, диабетна полиневропатия, множествена склероза, офталмопатия при тиреотоксикоза и др. Булбарната форма налага диференциална диагноза с базални черепни тумори, мозъчен инсулт, латерална амиотрофична склероза, краниален полиневрит. Генерализираната форма следва да се диференцира от бензодиазепинова и друга лекарствена интоксикация, ботулизъм, интоксикация с пестициди и инсектициди, болест на Адисон, тиреотоксикоза, синдром на хроничната умора, миастенен синдром на Lambert-Eaton, полиневрит и полимиозит, митохондриални болести и др.

ПрофилактикаРедактиране

ИзточнициРедактиране

  1. Douglas M. Fambrough, Daniel B. Drachman, and S. Satyamurti. Neuromuscular Junction in Myasthenia Gravis: Decreased Acetylcholine Receptors
  2. Tzartos SJ, Cung MT, Demange P, et al. Mol Neurobiol 1991;5:1 – 29. The main immunogenic region (MIR) of the nicotinic acetylcholine receptor and the anti-MIR antibodies
  3. Stanley EF, Drachman DB. Science 1978;200:1285 – 1287. Effect of myasthenic immunoglobulin on acetylcholine receptors of intact mammalian neuromuscular junctions
  4. Engel AG, Arahata K. Ann N Y Acad Sci 1987;505:326 – 332. The membrane attack complex of complement at the endplate in myasthenia gravis
  5. Sommer N, Harcourt GC, Willcox N, Beeson D, Newsom-Davis J. Neurology 1991;41:1270 – 1276. Acetylcholine receptor-reactive T lymphocytes from healthy subjects and myasthenia gravis patients

БиблиографияРедактиране

  • „Учебник по Неврология“, П. Шотеков и др., изд. „АРСО“, София, 2002, ISBN 954-8967-75-8
  • „Oxford Textbook of Medicine“, четвърто издание, том 3, Warrell, David A.; Cox, Timothy M.; Firth, John D.; Benz, Edward J., изд. „Oxford University Press“, 2003, ISBN 0-19-856978-5