Болести, предавани по полов път

Болести, предавани по полов път (БПП) или Сексуално предавани болести (СПБ) се предават между партньорите посредством някаква форма на сексуална активност, най-често при вагинален, орален или анален секс. В по-старата литература, тези заболявания се наричат венерически болести или срамни болести, но през последните години се предпочита терминът сексуално предавани инфекции, който носи по-широк смисъл – болните лица могат да бъдат заразени и могат да заразяват други без да проявяват симптоми на заболяване. Също така някои от инфекциите може да се разпространяват чрез използвани медицински игли, както и при раждане или кърмене. Сексуално предаваните болести са известни от стотици години.

Болести, предавани по полов път
Плакати в Абиджан, показващи последствията от СПИН
Класификация и външни ресурси
МКБ-9	099.0
Болести, предавани по полов път в Общомедия

Определение

До 1990-те г. сексуално преносимите болести са били наричани венерически болести – по името на римската богиня на любовта Венера.

В общественото здравеопазване се използва термина сексуално преносима инфекция. Важно е да се разбере разликата между болест и инфекция. Инфекция означава, че микроб – вирус, бактерия или паразит – който може да причини заболяване, се намира в човешкото тяло. Не е задължително заразеният човек да развие симптоми или знаци, че вирусът или бактерията са в неговото тяло; не е необходимо човек да се чувства зле. Болест означава, че инфекцията кара човек да се чувства зле или да забелязва нещо нередно. По тази причина терминът сексуално преносима инфекция е много по-широк термин от сексуално преносима болест.

В частност, терминът сексуално преносима болест се отнася до инфекция, която има симптоми. Тъй като, в повечето от времето, хората не знаят, че са заразени, докато не развият симптоми на болестта, хората използват термина болест, вместо инфекция.

Сексуално преносимите инфекции засягат лица в активна полова възраст и предизвиква сериозни последици в човешкия организъм, обществото и поколението. Те се разпространяват спорадично, епидемично, а при някои от тях се наблюдават и пандемии. Така например човечеството се намира в състояние на трета пандемия от вирусни хепатити и първа пандемия от СПИН.

Друга група болести могат да се предават и при полов контакт, но това не е основният начин на предаване. Такива са салмонелоза, амебиаза, грип, различни причинители на менингит и пневмония. Въпреки това, че се предават и при полов път този начин не е основен и почти няма отношение в процеса на предаването на инфекцията. Поради това и самите заболявания не са включени в групата на болестите предавани по полов път.

История

Първият известен епидемичен взрив на болест предавана по полов път е настъпилият бум на сифилис сред френските войски обсадили Неапол през 1494 г. Оттук заболяването мълниеносно се разпространява из цяла Европа. Сифилисът поразявал хората като цялото им тяло се покривало с пустули, стигало се дори до „падане“ на лицата и след няколко месеца водело до фатален край. В епидемията от 1546 г. сифилисът се проявявал с характерни признаци, които и днес се описват в учебниците по медицина. Сифилисът бил причина за смъртта на милиони души в Европа в продължение на няколко столетия.

Първата болница за лечение на венерически болести е основана през 1746 г. в Лондон. Лечението не винаги е било доброволно. През втората половина на 19 век, Законът за заразните болести във Великобритания позволявал да бъдат арестувани съмнителни проститутки.

През 1902 г. е проведен Международен конгрес за борба с венерическите болести, на който е взето решение да се препоръча организирането на противовенерични диспансери с цел контрол на болестите, предавани по полов път. Първото ефективно лекарство за лечение на сифилис е открития през 1906 г. арсфенамин. С откриването на антибиотиците голям брой от полово предаваните болести стават лечими. Съчетаването им с активни кампании за изкореняването им сред хората през 1960-те и 1970-те болестите предавани по полов път престават да бъдат сериозна медицинско заплаха за човечеството. За лечението е много важно да се проследят и тестват за заболяване и партньорите на лекувания пациент.

През 1980-те две заболявания се превръщат в сериозен бич за човечеството. Това са гениталния херпес и СПИН. Сред публичното съзнание тези две болести са известни като предавани по полов път, които не могат да бъдат излекувани от съвременната медицина. Сред тях СПИН има дълъг латентен период без да се проявят клинични симптоми. През това време обаче заразеният може да предава болестта на своите партньори.

Утвърдените на 1 февруари 1879 г. от княз Дондуков-Корсаков „Временни правила за устройството на медицинската част в България“ първи поставят въпроса за лечението и профилактиката на венерическите болести. Това е първият официален здравен документ, съставен след Освобождението на България съобразно руското здравно законодателство по онова време и имащ силата на закон. През 1880 г. за лечение в българските държавни болници са приети 1739 болни от сифилис. Това представлявало 14% от настанените за лечение през същата година. Първото кожно-венерическо отделение в България е открито в през 1893 г. в София. Създадено е в Александровската болница, а негов ръководител е бил д-р Стоянович с ординатор – д-р Богомил Берон. След основаването на Медицински факултет към Софийски университет през 1918 г. се създава и първата в страната Катедра по кожни и венерически болести. Неин ръководител е проф. Богомил Берон, който в периода 1926 – 1927 г. става и декан на Медицинския факултет. В годините 1924 – 1925 г. проф. Берон разкрива, организира и ръководи първия диспансер за венерически заболявания в България. През 1936 г. той дарява собствени средства и организира построяването на самостоятелно сграда за диспансера. Сградата днес представлява Клиника по кожни и венерически болести към Александровска болница. С решение на МНСЗГ от 25 април 1951 година се одобряват общите положения за кожно-венерологичните диспансери. Съгласно Наредбата на министерството се създават 12 окръжни кожно-венерологични диспансера и един градски в София.

Разпространение

Болестите, предавани по полов път са повсеместно разпространени. Някои от тях се наблюдават във всички страни по света (сифилис, микоплазмени и урогенитални инфекции, трихомоназа, венерически брадавици, СПИН и други). Други от тях обаче са концентрирани в определени нозогеографски райони (мек шанкър, донованоза, ингвинална лимфогрануломатоза и други). Такива са основно страните с тропичен климат.

Полово предаваните заболявания се разпространяват при сексуална активност посредством допир или обмяна на телесни течности (сперма, вагинални течности, кръв и др.) Рискът от разпространението им по време на секс може да бъде съществено намален при правилна употреба на неповреден презерватив.

СПИН днес е най-голямата причина за смъртност в Субсахарска Африка. По-голямата част от заразените с ХИВ са се заразили при полов контакт с болен. Хепатит B е класифицирана към групата на тези болести, защото може да бъде предадена и по полов път. В световен мащаб болестта има най-висок ръст в страните от Азия и Африка и по-нисък в Америка и Европа. В световен мащаб около два милиарда души са заразени от вируса на хепатит B.

Видове полово предавани болести

Бактериални

• Мек шанкър, причинен от Haemophilus ducreyi
• Хламидиоза, причинен от Chlamydia trachomatis
• Ингвинален гранулом, причинен от Klebsiella granulomatosis
• Гонорея, причинена от Neisseria gonorrhoeae
• Сифилис, причинена от Treponema pallidum

Гъбични

• Микоза на ингвиналните гънки, вероятно заболяването се предава и по полов път. Причинява се от гъбичките Trichophyton rubrum и по-рядко Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum.
• Кандидоза, причинява се от гъбичката Candida albicans.

Вирусни

• Хепатит B (Hepatitis B virus, HBV) – чрез слюнка, полови секрети
• Herpes simplex (Herpes simplex virus 1 и 2, HSV) – чрез кожен и лигавичен контакт, преносим със или без видими мехури
• Ретровируси като XMRV, HTLV или HIV/СПИН – чрез полови секрети, сперма, кърма, кръв
• Човешки папиломен вирус, HPV – чрез кожен и лигавичен контакт. Високорисковите HPV причиняват повечето видове рак на маточната шийка, рак на ректума, пениса и вулвата, както и генитални брадавици.
• Заразен молуск (Molluscum contagiosum virus, MCV) – чрез близък контакт

Инсекти

• Въшливост, причинено от срамната въшка Phthirius pubis
• Краста, причинено от крастния кърлеж Sarcoptes scabiei

Протозойни

• Трихомоноза, причинено от едноклетъчния паразит Trichomonas vaginalis

Епидемиологични особености

Източници на зараза, механизъм и фактори на предаване

Сексуално предаваните болести са антропонози. Обикновено източник на заразата е болният човек, който отделя причинителите през цялото време на боледуването. При голяма част от тях съществува дълготрайно носителство. От епидемиологична гледна точка заразоносителите са по-важни в предаването на инфекцията.

В предаването на БПП е водещ механизмът на външните покривки – кожа и лигавици. Основният начин на предаването им е при сексуален контакт. Съществуват и други начини на предавани, които също играят важна роля в епидмиологичния процес. Такива са кръвопреливане, инжекции, инвазивни медицински манипулации, обрязване, татуиране и други.

Вертикално предаване от майка на детето се наблюдава при сифилис, вирусни хепатити и СПИН. То се осъществява трансплацентално или перинатално при СПИН, сифилис и хепатит В, а само перинатално при урогениталните хламидийни и микоплазмени инфекции.

Макар и по-рядко, се наблюдава и индиректно контактно-битово предаване на болестта посредством лични предмети и вещи (сифилис).

Възприемчивост и имунитет

Възприемчивостта при хората към БПП е всеобща като контагиозния индекс при някои е много висок. След преболедуване при всички заболявания не се изгражда имунитет. Изключение от това прави вирусния хепатит В.

Характеристики на епидемичния процес

Сред по-важните характеристики на епидемичния процес при сексуалнопредаваните болести са следните:

• Демографска ендемичност.
• Пренасянето и разпространението им е свързано с високата комуникационна способност сред населението.
• Форми на епидемичния процес. Разпространяват се спорадично и епидемично, а някои от тях дори и пандемично.
• Възрастово разпределение. Боледуват лица в активна полова възраст.
• Професионалност. При БПП съществуват рискови групи сред населението, които боледуват най-често. Сред тях са медицински работници, наркомани, проституиращи.
• Злокачественост. Много от заболяванията засягат важни органи и завършват фатално.

Патогенеза

Много от причинителите на сексуално предаваните болести преминават през лигавицата на пениса, вулвата, ректума, пикочните пътища и (по-рядко, в зависимост от вида на инфекцията) устата, гърлото, дихателните пътища и очите. Лигавиците се различават структурно от кожата и позволяват проникването на някои патогенни микроорганизми в тялото. Патогените са в състояние да преминат и през наранена повърхност. Основните източници на инфекция във възходящ ред са вагиналните секрети, слюнката, лигавиците и кожата (особено на пениса).

Това е една от причините, поради които вероятността да се зарази друг човек при полов контакт е много по-голяма от тази да бъде заразен, чрез докосване, прегръдка, здрависване и други контакти със заразен. При някои болести се увеличава вероятността от заразявани при орален секс. В зависимост от вида на полово предаваната болест при някои човек е способен да разпространява заболяването, дори и когато не са налице видими клинични признаци. Такива са херпесната инфекция и ХИВ.

В зависимост от заболяването включено в групата на сексуално предаваните болести човек може да бъде в състояние да разпространява заразата дори ако няма видими признаци на заболяване. Например, много по-голяма е вероятността човек да разпространява херпесвирусна инфекция, когато няма изявени признаци, отколкото при наличието им. Въпреки това обаче един човек може да разпространява ХИВ инфекции по всяко време, дори и ако не са се е развили симптоми на СПИН. Всяко едно сексуално поведение, при което се осъществява контакт с телесни течности на друго лице, следва да се счита, че съдържа известен риск от заразяване с болести, предавани по полов път.

Въпреки че препоръчваният от медицинските специалисти безопасен секс може да предпази хората от заразяване, не бива да се приема, че той е надежден начин за намаляване на риска от заразяване с полово предавани болести по време на сексуална активност. Ето защо безопасният секс по никакъв начин не се счита за абсолютно предпазна мярка. Кръвопреливането и преливането на други кръвни продукти, ползването на общи инжекционни игли, неволни наранявания с медицински инструменти и игли сред медицинския персонал, ползването на общи игли за татуировка, и раждането са други възможни начини за предаване на болестите включени в тази група.

Клинични признаци

Патологичните изменения при редица БПП са тясно свързани и обусловени от входната врата. При друга част входната врата остава скрита, а патологичните изменения се появяват в различни органи и системи. Сред водещите клинични изменения в групата на тези заболявания са:

• Уретрити у мъжете
• Цервицити и уретрити при жените
• Язвени поражения по гениталиите
• Лимфаденопатия
• Везикулозни лезии по гениталиите
• Папиломатозни изменения по кожата
• Вагинален дискомфорт
• Сърбеж

Някои БПП като сифилис, вирусни хепатити, СПИН са системни заболявания с тежко развитие и сериозна прогноза.

Диагностика

Диагностиката на полово предаваните болести се базира на клиничните симптоми, данните от анамнезата, изолирането на причинителя, както и доказване на серологични маркери (като имуноглобулини и антитела), насочени спрямо етиологичния агент.

Епидемиологичната анкета при снемане на анамнеза от болни с болести, предавани по полов път е изключително важна за поставяне на диагнозата. Уточняват се източниците на заразата и контактните партньори. Важно е да се уточни датата на контакта за да се определи инкубационния период. Трябва да се уточни и дали пациентът не е провел самолечение и с това несъзнателно да е увеличил продължителността на инкубационния период.

Тестовете за сексуално предавани болести могат да бъдат само за един вид инфекция или да се състоят от няколко индивидуални тестове за от широка гама от полово-предавани инфекции, включително тестове за сифилис, трихомоноза, гонорея, хламидии, херпес, хепатит и ХИВ. Тестовете се използват поради редица причини като например:

• Като диагностичен тест за определяне на причинителя на дадени симптоми или заболяване
• Като скринингов тест за откриване на симптоми или пресимптомни инфекции
• Като проверка за бъдещи сексуални партньори дали са свободни от заболяване.
• Като проверка преди или по време на бременност.
• Като проверка след раждането, за се провери дали бебето не се е заразило при раждането.
• Да се предотврати използването на заразени дарена кръв или органи.

Често при някои заболявания има прозоречен период. Това е периодът от заразяването до появата на антитела в кръвта. При изследване на такива заразени тестът може да бъде отрицателен. През този период обаче причинителят на инфекцията може да бъде предаван. В зависимост от заболяването, някои нелекувани полово предавани болести могат да доведат до стерилитет, хронична болка или дори смърт. Ранното диагностициране на болестта намалява вероятността от нейното разпространение и възможност за по-ефективно и бързо лечение.

От лабораторните методи се използват различни методи както следва:

• Микроскопско идентифициране на етиологичния агент.
  • Наблюдение със светлинен микроскоп. Прилага е за доказване на трепонеми при ерозивни лезии, за доказване на протозои в уретрален и цервикален ексудат и акари причиняващи краста по кожата.
  • Наблюдение със светлинен микроскоп на оцветен препарат.
  • Наблюдение на хистологични препарати оцветени за протозойни агенти със светлинен микроскоп.
  • Наблюдение по флуоресцентен микроскоп на препарати обработени с флуоресцин.
  • Електронномикроскопска идентификация – методът е трудоемък и твърде скъп и не се прилага при рутинната диагностика.
• Културелно изследване. Взетия материал за изследване се посява в специална хранителна среда. Изследването дава информация за вида на причинителя и неговата резистентност към различни антибактериални средства. Хламидиите и вирусите се отглеждат върху клетъчни култури.
• Идентифициране на антигени на причинителите. Прилагат се следните методи:
  • Директна имунофлуоресценция (IFA).
  • Имуноензимни методи – като ELISA.
  • Амплификация на нуклеинови киселини.
• Серологична диагностика. При този тип се търси доказване на антитела срещу причинителя в кръвния серум на болния или доброволец дал кръв за рутинно изследване. Такъв тип тестове се използват за диагностика на сифилис, СПИН и други. Антителата могат да бъдат специфични, при което откриването им доказва наличие на инфекцията и неспецифични, които доказват, че носителят им се е срещал с тази инфекция, но не показва неговата активност.
• Инструментални методи. Този тип лабораторна диагностика е доста неясен и трудоемък и затова днес има предимно историческо значение.

Изследванията за доказване на болестите, предавани по полов път трябва да притежават няколко характеристики:

• Да бъдат прости и лесно приложими.
• Да се извършват бързо.
• Да са евтини и да могат да се прилагат при всички индивиди.
• Да дават точна диагноза.

В стратегията за доказване на БПП се прилагат три подхода:

• Скрининг. Установяване на възможно носителство на болестта в индивиди непотърсили лекарска помощ. Това се получава при изследване на донорска кръв.
• Откриване на инфектирани хора сред такива потърсили лекарска помощ по други причини.
• Диагностициране на заболяване при пациенти с проявени клинични признаци.

В България се провежда серологичен скрининг за сифилис при хора сключващи граждански брак, бременни жени в първата и втората половина на бременността и от пъпната връв на детето при раждане. Прилага се и при аборт, дарение на кръв, мляко, органи за трансплантация и семенна течност. За СПИН и хламидийни инфекции се провеждат анонимни скринингови изследвания. Понякога съществуват трудности при установяване на едновременното заразяване с няколко съвместно възникващи болести, предавани по полов път. Обикновено те имат различна терапия и в тези случаи се налага комплексно и системно изследване с оглед установяване на всички причинители и провеждане на широкоспектърно лечение.

Лечение

Сексуално придаваните болести са с ясна етиология и при тях задължително се прилага етиологично лечение. В редки случаи, какъвто е сифилиса се допуска прилагане на профилактично лечение. Освен комплексно, лечението е нужно да бъде и индивидуално за конкретния болен. Основната цел при терапията е излекуване на болния и прекъсване на епидемиологичната верига за разпространение на болестта.

При етиологични агенти бактерии се използват антимикробни средства като антибиотици и химиотерапевтици. При патогенни гъби – антимикотични средства. При тези случаи решението на лекуващия е кой е най-ефективния препарат, в каква доза да се приложи, начин на приложение и продължителност.

Правилата при избор на антибиотична терапия са следните:

• Изборът на антибиотик или антимикотично средство е според изолирания причинител и определената му резистентност спрямо препаратите.
• Системните антибиотици да не се прилагат локално с цел избягването на увеличаване на резистентността сред причинителите.
• При спешен случай, нетърпящ отлагане, но неустановен причинител се прилага антибиотик, активен спрямо вероятния етиологичен агент, който се очаква да бъде изолиран.
• Критерия за избор на антибиотиците бива според:
  • Спектърът на действие на медикамента.
  • Механизмът му на действие.
  • Наличието на вече изградена резистентност към него от причинителите.
  • Резорбцията му при орално приложение.
  • Токсичност и нежелани странични ефекти.
• Антибиотикът трябва да се прилага в оптимални дози, по най-адекватния начин на приложение и с оптимална продължителност.
• Нужно е да се отчитат фармакокинетичните и фармакологични особености на прилагания медикамент.
• При прилагане на антибиотици и антимикотици трябва да се отчитат възможните взаимоотношения с други едновременно прилагани лекарствени средства и възможните взаимодействия между тях.

Противовирусни средства. При БПП се използват антивирусни препарати потискащи размножаването на вирусите. Така при херпесвирусните инфекции се прилагат Aciclovir, Valciclovir, Famciclovir, Ganciclovir и други. При човешки папиломавируси намират приложение интерфероните. При ротавирусни инфекции се прилагат Zidovidinum, Dideoxynozinum и Zalcitabinum.

Антипротозойни средства. Използват се нитроимидазоловите производни, Ivermectin и други. Нитроимидазоловите средства биват – метронидазолови, тинидазолови и ниморазолови. Всички те притежават антипротозойно, антитрихомоназно и антибактериално действие.

Лечението на БПП включва системно приложение на медикаменти, хирургични процедури или други процедури, които водят до оздравяване на болния или подобряване на симптомите на болестта. Едномоментното лечение се предпочита при млади и неспазващи предписания режим на терапия лица с множество случайни сексуални контакти.

Предпазване и профилактика

Превенцията е ключов фактор в борбата с нелечими полово предавани инфекции, като ХИВ и херпес. Необходимо е при здравната просвета сред населението да се насърчава използването на презервативи, като с това се агитират и най-уязвимите общности.

Най-ефективният начин да се предотврати заразяване с полово предавани инфекции е да се избягва контакт на части от тялото или от течности, които могат да доведат до трансфер на причинител от инфектиран партньор. Правилната употреба на презервативи намалява такъв контакт и риска от заразяване. Въпреки че презервативът е ефективен при ограничаване на експозицията, предаване на инфекциите може да настъпи дори и с презерватив.

В идеалния случай и двамата партньори трябва да се изследват за полово предавани инфекции преди да пристъпят към съвместен полов контакт или ако отново започват връзка, след като са имали полов контакт с трети лица. Много инфекции не се улавят непосредствено след полов контакт и затова е нужно да измине определен период, след рисков полов контакт, за да се получи точен резултат.

Разработени са ваксини изграждащи имунитет при хората срещу заболяванията Хепатит A, Хепатит B и някои папиломни вируси. Те изграждат стабилен имунитет и почти напълно предпазват организма от проникване на инфекцията.

Диспансерно наблюдение на преболедувалите лица

Целта на диспансерното наблюдение е да бъдат обхванати всички болни от БПП лица с оглед те да бъдат диагностицирани и да започне лечение с оптимален резултат. С това се цели и прекъсване на епидемиологичната верига за разпространение на болестта. В организацията на диспансерното наблюдение се извършват следните дейности:

• Откриване на болните лица и източниците на заразяване.
• Обследване на членовете на семействата и контактните партньори.
• Провеждане на оптимално лечение, проследяване на ефекта му до пълно оздравяване.

Дермато-венерологичните заведения следва да изпълняват и задачи както по ранно откриване, диагностициране и лечение на болните, така и по провеждане на профилактични прегледи на рискови групи от населението, да разпространяват здравна информация и обезпечават здравната просвета сред подрастващата част от населението. Болните от болести, предавани по полов път задължително се регистрират анонимно и се водят на отчет към диспансерите. Освен заболелите от БПП във връзка с възможните усложнения и хронифициране на диспансерно наблюдение и отчет, се водят и някои инфекциозни дерматози, кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, актиномикоза, кожна туберкулоза, херпесвирусни инфекции и други.

Литература

• Дурмишев А., Илиев Б., Денчев В., Митов Г., Радев М., Ганчева Ц., Баев В., Ангелов Л., Илиева П., Митова Р., Дурмишев Л., Инфектология, АИ „Проф. Марин Дринов“, София 2001, ISBN 954-430-810-5