Отваря главното меню
Туберкулоза
Tuberculosis-x-ray-1.jpg
Рентгенова снимка на гръдния кош на човек с напреднала форма на туберкулоза. Белите стрелки показват огнище на инфекцията в белите дробове. Черните стрелки показват местонахождението на образувана каверна (кухина).
Класификация и външни ресурси
МКБ-10 A15A19
МКБ-9 010018
OMIM 607948
База данни
DiseasesDB
8515
База данни
MedlinePlus
000077 000624
База данни
eMedicine
med/2324 emerg/618 radio/411
Мед. рубрики MeSH D014376

“Tуберкулозата,” “MTB или “TB” (кратко от туберкулозен бацил) е често срещано и в много случаи смъртоносно инфекциозно заболяване. Причинява от различни щамове микобактерии, обикновено микробактериум туберкулозис (Mycobacterium tuberculosis).[1] Обичайно за туберкулозата е да атакува белия дроб (белите дробове), но може да засегне също и други части на тялото. Туберкулозата се разпространява по въздуха, когато хората, които имат активна туберкулозна инфекция кашлят, кихат или разпространяват слюнката си по въздуха.[2] Повечето инфекции са асимптоматични и латентни. Но около една на десет латентни инфекции се развиват прогресивно и активират заболяването. Ако туберкулозата не се лекува, тя води до смърт при повече от 50% от инфектираните.

Класическите симптоми на активната туберкулозна инфекция са хронична кашлица с примесени с кръв храчки, температура, нощно потене и загуба на тегло. (В миналото наричали туберкулозата “охтика”, заради загубата на тегло при инфектираните). Инфектирането на други органи предизвиква широка гама от симптоми. Диагнозата на активна туберкулоза се основава на радиологично изследване (обикновено рентген на гръдния кош), както и микроскопско изследване и микробиологична култура на телесните флуиди. Диагнозата на латентната туберкулоза се основава на туберкулинов кожен тест (TКT) и кръвни тестове. Лечението е трудно и налага прилагането на множество антибиотици в продължение на дълъг период от време. Наблюдават се също и хората, които са били в контакт с болния и ако е необходимо им се прилага лечение. Резистентността към антибиотиците е все по-нарастващ проблем при туберкулоза с мултилекарствена резистентност (MDR-TB) инфекции. За да се предотврати туберкулозата, хората трябва да бъдат проверявани за наличие на заболяването и ваксинирани с ваксина с бацил на Калмет–Герен.

Експертите смятат, че една трета от населението на света е заразено с М. туберкулозис,[3] и нови инфекции се появяват със скорост от една на секунда. [3] През 2007 г. е изчислено, че по света са били активни 13,7 милиона хронични случаи. [4] През 2010 г. е изчислено, че са се развили 8,8 милиона нови случаи в развитите и е имало 1.5&nbsp милиона смъртни случая в тази връзка, най-вече в;развиващите се страни.[5] Абсолютният брой на случаите на туберкулоза намалява от 2006 г. насам, а новите случаи са намалели от 2002 г.[5] Туберкулозата не е разпределена равномерно по света. Около 80% от населението в много азиатски и африкански страни дава положителен резултат при туберкулинов тест, но само 5–10% от населението в САЩ дава положителен резултат от теста. [1] Повечето хора в третия свят развиват туберкулоза поради отслабен имунитет. Обикновено тези хора развиват туберкулоза, защото са инфектирани с ХИВ и развиват СПИН.[6]

Признаци и симптомиРедактиране

[[ File:Tuberculosis symptoms.svg|thumb|Основни симптоми на вариантите и етапите на туберкулозата.[7]Много от симптомите съвпадат с други варианти, докато други симптоми са по-специфични (но не изцяло) за определени варианти. Може да съществуват едновременно много варианти.]] Около 5–10% от хората, които нямат ХИВ, но са заразени с туберкулоза развиват активна форма на заболяването през живота си.[8] Обратно на това 30% от хората, които са инфектирани с ХИВ и туберкулоза развиват активна форма на заболяването. [8] Туберкулозата може да инфектира всяка част на тялото, но тя най-често прониква в белите дробове (позната като пулмонарна (белодробна) туберкулоза) .[9] Екстрапулмонарна туберкулоза се проявява, когато туберкулозата се развие извън белите дробове. Екстрапулмонарната туберкулоза може да съществува едновременно с пулмонарната. [9] Общите признаци и симптоми включват температура,студени тръпки, нощно потене, загуба на апетит, загуба на телесно тегло и умора.[9] Може също да се появи значителна деформация на пръстите.[8]

ПулмонарнаРедактиране

Ако туберкулозната инфекция се активира, тя засяга белите дробове при около 90% от хората.[6][10] Симптомите може да включват болки в гърдите и продължителна кашлица с храчки. Около 25% от хората нямат никакви симптоми ( тоест, те остават "асимптоматични").[6] Понякога болните храчат кръв в малки количества. В редки случаи инфекцията може да разруши стената на пулмонарната артерия (белодробната артерия), което води до масивен кръвоизлив, наречен [[аневризъм на Расмунсен] ]. Туберкулозата може да стане хронично заболяване и да остави значителни следи в горните белодробни лобове. Най-често се засяга горната част на белите дробове.[9] Причината за това не е напълно ясна.[1] Може би горната част на белите дробове се засяга повече заради по-добрия приток на въздух[1] или поради лош лимфен дренаж.[9]

ЕкстрапулмонарнаРедактиране

При 15–20% от активните случаи инфекцията се разпространява извън дихателните органи, което причинява други видове туберкулоза.[11] Туберкулозаната инфекция, чиито огнища са извън дихателните органи се нарича "екстрапулмонарна туберкулоза".[12] Екстрапулмонарната туберкулоза се появява най-често при хора с потисната имунна система и при малки деца. Екстрапулмонарната ТВ се появява при повече от 50% от хората, които имат HIV.[12] Главните местонахождения на екстрапулмонарна инфекция включват плеврата (при туберкулозен плеврит), централната нервна система (при туберкулозен менингит) и лимфната система (като скрофулоза на врата). Екстрапулмонарната туберкулоза се проявява също и в генитоуринарната система (като урогенитална туберкулоза) и в костите и ставите ( като болест на Пот на гръбначния стълб), а също и на другите места. Когато се разпростре до костите, тя е позната също и като "костна туберкулоза",[13] която е форма на остеомиелит. Една потенциално по-сериозна, широко разпространена форма на туберкулозата е се нарича "дисеминираната" туберкулоза, позната катомилиарна туберкулоза.[9]Милиарната туберкулоза съставлява 10% от екстрапулмонарните случаи.[14]

ПричинителиРедактиране

МикобактерииРедактиране

Главният причинител на туберкулозата е микробактериум туберкулозис, малък аеробен неподвижен бацил.[9]Много от уникалните клинични характеристики на този патоген се дължат от високото му липидно съдържание.[15] Той се дели на всеки 16 –20 часа. Тази скорост е бавна в сравнение с други бактерии, които обикновено се делят на по-малко от час.[16] Микобактериите имат външна мембрана от липиден двоен слой.[17] Ако се извърши грам оцветяване, микобактерията или се оцветява леко "грам-положително", или не задържа оцветяване, защото стената на клетката му има високо липидно и муколитично киселинно съдържание.[18] Микобактерията на туберкулозата може да устои на слаб дезинфектант и може да оцелее в сухо състояние в продължение на седмици. В природата бактерията може да се развива само в клетките на организъм-приемник, но М. туберкулозис може да бъде отгледана в лаборатория.[19]

Като използват хистологични оцветявания върху изкашляни проби от храчка, учените могат да идентифицират микобактерията на туберкулозата под обикновен (светлинен) микроскоп. Микобактерията на туберкулозата задържа някои петна дори и след като се обработи с киселинен разтвор, затова се класифицира като киселинноустойчив бацил.[1][18] Най-широко разпространени са две техники на киселинноустойчиво оцветяване: оцветяване по Цил и Нилсен, при което киселинноустойчивият бацил се оцветява в ярко червено, което изпъква ясно на син фон[20] и оцветяване с аурамин-родамин, последвано отфлуоресцентна микроскопия.[21]

Комплексът М. туберкулозис (MTBC) включва още четири микобактерии, които причиняват туберкулоза: “M. bovis,” “M. africanum,” “M. canetti,” и “M. microti.”[22] “M. africanum” не е широко разпространена, но е значим причинител на туберкулоза в някои части на Африка.[23][24] “M. bovis” преди беше често срещан причинител на туберкулоза, но въвеждането на технологии за пастьоризирано мляко до голяма степен елиминира тази микобактерия като проблем за общественото здраве в развитите страни.[1][25] “M. canetti” е рядко срещана и изглежда разпространението й е ограничено до района на Африкански нос, въпреки че са наблюдавани няколко случая при африкански емигранти.[26][27] “M. microti” също е рядко срещана и се наблюдава предимно при хора с имунна недостатъчност, но този патоген може и да е по-често срещан, отколкото ни е известно.[28]

Другите познати патогенни микобактерии включват “M. leprae,” “M. avium,” и “M. kansasii.” Последните два вида се класифицират като "нетуберкулозни микобактерии" (НТМ). НТМ не предизвикват туберкулоза или проказа, но те наистина причиняват белодробни заболявания, които наподобяват туберкулозата.[29]

Рискови факториРедактиране

Шаблон:Основна статия Има няколко фактора, които правят хората по-податливи на туберкулозни инфекции. Най-важният рисков фактор в световен мащаб е HIV; 13% от всички случаи на туберкулоза са инфектирани с HIV.[5] Този проблем е често срещан в Субсахарска Африка, където процентът заразени с HIV е висок.[30][31] Туберкулозата е тясно свързана с пренаселеността и лошото хранене. Тази връзка превръща туберкулозата в една от основните болести на бедността.[6] Следните хора са с висок риск от туберкулозна инфекция: хора, които си инжектират незаконни наркотици, жители и служители на места, където се събират лесно податливи на зараза хора (например затвори и подслони за бездомни), хора, които са бедни и нямат достъп до адекватни медицински грижи, високорискови етнически малцинства, деца в близък контакт с високорискови хора и здравните работници, които обслужват тези групи.[32] Хроничното белодробно заболяване е друг значителен рисков фактор. Силикозата увеличава риска около 30 пъти.[33] Пушачите на цигари са изправени пред почти два пъти по-висок риск от туберкулоза от непушачите.[34] Други болестни състояния също могат да увеличат риска от развиване на туберкулоза, включително алкохолизъм[6] и захарен диабет (тройно по-висок риск).[35] Някои лекарства, като кортикостероиди и инфликсимаб (анти-αTNF моноклонално антитяло) стават все по-значими рискови фактори, особено в развития свят.[6] Съществува също и генетична предразположеност[36], но учените все още не са определили доколко тя има значение.[6]

МеханизъмРедактиране

[[ Image:TB poster.jpg|thumb|Обществените здравни кампании през 20-те години на миналия век направиха опит за спиране на разпространението на туберкулоза.]]

ПредаванеРедактиране

Когато хора с активна белодробна туберкулозна кашлица кихат, говорят, пеят или плюят, те отделят заразни аерозолни капки с диаметър от 0,5 до 5 µm. Само едно кихане може да отдели до 40 000 капки.[37] Всяка капка може да предаде заболяването, тъй като необходимото количество за заразяване с туберкулоза е много ниско. (Може да се зарази човек, който е вдишал по-малко от 10 бактерии).[38]

Хората в продължителен, чест или близък контакт с болни от туберкулоза са под висок риск от зараза, като процентът на заразяване е около 22%.[39] Един човек с активна, но нелекувана туберкулоза може да зарази 10–15 (или повече) други хора на година.[3] Обикновено само хора с активна туберкулоза предават заболяването. Счита се, че хората с латентна инфекция не са заразни.[1] Вероятността от предаване от един човек на друг зависи от няколко фактора. Тези фактори включват броя заразни капки, които отделя носителят на заразата, ефикасността на вентилацията на средата на съответните хора, продължителността на експозицията, вирулентността на вида на М. туберкулозис и нивото на имунитет на незаразения човек.[40] За да се предотврати каскадата на разпространение от човек на човек, хората с активна (изразена) туберкулоза трябва да бъдат отделени и поставени на лекарствено лечение. След около две седмици ефикасно лечение, хората с неустойчиви активни инфекции в общия случай не остават заразни за другите.[39] Ако някой все пак се зарази, обикновено отнема три до четири седмици, преди новозаразеният да стане достатъчно заразен, за да предаде заболяването на другите.[41]

ПатогенезаРедактиране

Около 90% от хората, които са заразени с М. туберкулозис имат асимптоматични, латентни туберкулозни инфекции.[42] При тези хора шансът латентната инфекция да прогресира в изразена, активна туберкулоза, е само 10%.[43]При хората с HIV рискът да развият активна туберкулозна инфекция се увеличава с почти 10% на година.[43] Ако не се осигури ефикасно лечение, смъртността за случаите на активна туберкулоза е до 66%.[3]

Туберкулозната инфекция започва, когато микобактериите достигнат белодробните алвеоли, където те навлизат и се размножават в ендозомите на алвеоларните макрофаги.[1][44] Основното огнище на инфекцията в белите дробове, познато като "огнище на Гон", се намира в горния или долния дял или в долната част на горния дял.[1] Туберкулоза в белите дробове може да се получи също и чрез инфекция от кръвния поток, която е позната като огнище на Саймън. Инфекцията с огнище на Саймън обикновено се открива в горната част на белия дроб.[45] Това хематогенно предаване също може да разпространи инфекцията до по-отдалечени места, като периферните лимфни възли, бъбреците, мозъка и костите.[1][46] Туберкулозата засяга всички части на тялото, макар че по неизвестни причини рядко засяга сърцето, скелетните мускули, панкреаса или щитовидната жлеза.[47]

Туберкулозата се класифицира като едно от грануломатозните възпалителни заболявания. Макрофагите, Т-лимфоцитите, B-лимфоцитите и фибробластите са сред клетките, които се струпват, за да формират грануломи. Лимфоцитите заобикалят заразените макрофаги. Грануломата предотвратява разпространението на микобактериите и осигурява местна среда за взаимодействие между клетките на имунната система. Бактериите в грануломата могат да се превърнат в латентни, което води до латентна инфекция. Друга характеристика на грануломите е развитието на анормална смърт на клетките (некроза) в центъра на туберкулите. Наблюдавана с просто око тази некроза наподобява структурата на меко бяло сирене и се нарича казеозна некроза.[48]

Бактериите на туберкулозата могат да навлязат в кръвния поток от участък с нарушена тъкан. Те могат да се разпространят в цялото тяло и да създадат много огнища на инфекцията, които се виждат като малки бели туберкули в тъканите.[49] Тази остра форма на туберкулозата се нарича милиарна туберкулоза. Тя се среща най-често при малки деца и хора с HIV.[50] Хората с тази дисеминирана туберкулоза са с висок процент на смъртност дори и при лечение (около 30%).[14][51]

При много хора инфекцията се засилва и отслабва. Разрушаването на тъканите и некрозата често се компенсират със зарастване и фиброза.[48] Засегнатата тъкан се заменя с ръбцова тъкан (сраствания) и каверни (кухини), изпълнени с казеозно-некротичен материал. По време на активното заболяване, някои от тези кухини се свързват към дихателните пътища бронхи и този материал може да бъде изкашлян. Този материал съдържа живи бактерии и може да разпространи инфекцията. Лечението с подходящи антибиотици убива бактериите и благоприятства лекуването. Когато заболяването бъде излекувано, засегнатите участъци се заменят от сраснала тъкан.[48]

ДиагнозаРедактиране

[[ File:TB in sputum.png|thumb|Микобактериум туберкулозис (в червено) в храчка]]

Активна туберкулозаРедактиране

Трудно е да се диагностицира активната туберкулоза въз основа само на признаци и симптоми.[52] Трудно е също заболяването да се диагностицира при хора, които са с потисната имунна система.[53] Хората, които дават признаци на белодробно заболяване или конституционални симптоми, които продължават за период по-дълъг от две седмици е възможно обаче да са заразени с туберкулоза.[53] Рентгенова снимка на гръдния кош и неколкократни посевки от храчки за киселиноустойчиви бацили обикновено са част от първоначалната оценка.[53] Интерферон-гама базираните тестове (IGRA) и кожните проби с туберкулин не са от полза в развиващите се страни.[54][55]IGRA са с подобни ограничения и при хората с HIV.[56][57]

Окончателна диагноза туберкулоза се поставя, когато се идентифицира “М. туберкулозис” в клинична проба (например храчка, гной или биопсия на тъкан ). Трудният процес на посявка за този организъм с бавен растеж обаче може да отнеме две до шест седмици за посявка от кръв или храчка.[58]Ето защо често лечението започва преди потвърждаване на посевките.[59]

Тестовете за амплификация на нуклеинови киселини и тестването на аденозин дезаминаза могат бързо да диагностицират туберкулозата.[52] Тези тестове обаче обикновено не се препоръчват, защото рядко променят начина на лечение на болния.[59] Кръвните тестове за отчитане на антитела не са специфични или чувствителни и поради тази причина не се препоръчват.[60]

Латентна туберкулозаРедактиране

[[ File:Mantoux tuberculin skin test.jpg|thumb|Туберкулинов кожен тест на Манту]] Туберкулинов кожен тест на Манту се използва често за скрининг на хора с висок риск за заболяване от туберкулоза.[53]Възможно е хора, които са били имунизирани по-рано, да дадат фалшив положителен резултат от пробата.[61] Пробата може да е фалшиво отрицателна при хора със саркоидоза, лимфом на Ходжкин и недохранване. Най-важното е, че пробата може да даде фалшив положителен резултат при хора с активна туберкулоза.[1]Интерферон-гама тестовете на кръвна проба се препоръчват за хора с положителна проба на Манту.[59]Интерферон-гама тестовете не се влияят от имунизация или от повечето бактерии от околната среда, така че те много рядко дават фалшиви положителни резултати.[62] Но те са засегнати от M. szulgai, M. marinum и M. kansasii.[63] Интерферон-гама тестът може да увеличи чувствителността, когато се използва в допълнение към кожната проба. Използван самостоятелно обаче, интерферон-гама тестът може да е по-малко чувствителен от кожната проба.[64]

ПрофилактикаРедактиране

Усилията, насочени към профилактиката и контрола на туберкулозата, разчитат на ваксинация на децата и откриване на подходящо лечение за проявите на активното заболяване.[6]Световната здравна организация (СЗО) е постигнала определен успех в подобряване на схемите на лечение. Отбелязва се слабо намаляване на броя на случаите.[6]

ВаксиниРедактиране

От 2011 г. насам единствената налична ваксина е бацил на Калмет и Герен (БЦЖ). БЦЖ е ефикасна ваксина срещу разпространяването на заболяването в детска възраст, но не осигурява достатъчна защита срещу белодробната туберкулоза.[65] И все пак това е най-широко използваната ваксина в света, като с нея са ваксинирани над 90 % от всички деца.[6]След десет години обаче имунитетът, който тя дава, намалява.[6] Туберкулозата не е често срещана в повечето части на Канада, Великобритания и Съединените щати, така че ваксината БЦЖ се прилага само при хора с висок риск от заболяването.[66][67][68] Една от причините да не се използва ваксината е, че резултатите, които тя дава при кожен туберкулинов тест, са фалшиво положителни, което прави теста безполезен при проверка за това заболяване.[68] Разработват се нови ваксини.[6]

Обществено здравеопазванеРедактиране

През 1993 г. Световната здравна организация обявява туберкулозата като „извънредна ситуация по отношение на здравеопазването в световен мащаб“.[6] През 2006 г. в рамките на Инициативата за борба с туберкулозата (Stop TB Partnership) е разработен Глобален план за спиране на туберкулозата, чиято цел е спасяването на 14 милиона живота до 2015 г.[69] Редица от поставените цели вероятно няма да бъдат изпълнени до 2015 г., най-вече поради увеличаването на случаите на туберкулоза, свързана с HIV, и появата на туберкулоза с мултилекарствена резистентност (MDR-TB).[6] В обществените програми за здравеопазване се използва система класификация на туберкулозата, разработена отАмериканското торакално общество.[70]

ОвладяванеРедактиране

За лечението на туберкулоза се използват антибиотици, които унищожават бактериите. Ефикасното лечение на туберкулозата е трудно поради нетипичната структура и химически състав на микобактериалната клетъчна стена. Клетъчната стена отблъсква лекарствата и прави много от антибиотиците неефикасни.[71] Двата най-често използвани антибиотика са изониазид ирифампицин, а лечението може да продължи с месеци.[40] При лечението на латентна туберкулоза обикновено се прилага един антибиотик.[72] Активната форма на туберкулоза се лекува най-добре с комбинация от няколко антибиотика за намаляване на опасността бактериите да развият резистентност към антибиотици.[6] Латентната инфекция се лекува и за предотвратяване на активна форма на туберкулоза на по-късен етап от живота.[72] СЗО препоръчва пряко наблюдавано лечение. При това лечение лекарите наблюдават как пациентите вземат лекарствата си. Целта е да се намали броят на хората, които не приемат правилно антибиотиците.[73] Въпреки това доказателствата в пoдкрепа на пряко наблюдаваното лечение са оскъдни. [74] Методите чрез напомняне на хората, че лечението е важно, са ефикасни.[75]

Първоначална прояваРедактиране

От 2010 г. препоръчителното лечение при първоначална проява на белодробната туберкулоза е комбинация от антибиотици, приемана в продължение на шест месеца. През първите два месеца се приемат рифампицин, изониацид, пиразинамид, и етамбутол. През следващите четири месеца се приема рифампицин и изониацид.[6] При висока резистентност към изоцианид през последните четири месеца може да се приложи етамбутол.[6]

Повторна проява на заболяванетоРедактиране

При повторна проява на туберкулозата и преди определяне на лечението следва да се направи изследване на резистетността на заболяването към антибиотиците.[6] Ако се открие туберкулоза с мултилекарствена резистентност (MDR-TB), се препоръчва лечение с най-малко четири ефикасни антибиотика за период от 18—24 месеца.[6]

Лекарствена резистентностРедактиране

Първична резистентност възниква, когато човек е инфектиран с резистентен щам на туберкулоза. Човек с напълно податлива туберкулоза може да развие вторична (придобита) резистентност по време на лечението. Даден пациент може да развие вторична резистентност поради неподходящо лечение, в случай че не е предписана съответната схема (липса на съответствие), или ако използва некачествени лекарства.[76] Лекарствено резистентната туберкулоза е сериозен проблем на общественото здраве в много развиващи се страни. Лечението на леукарствено резистентната туберкулоза е по-дълго и изисква по-скъпи лекарства. MDR-TB се определя като резистентност към двете най-ефикасни лекарства от първа линия за лечение на туберкулоза: рифампицин и изониацид. Екстензивно лекарствено резистентната туберкулоза е резистентна към три или повече от шестте класа лекарства от втора линия.[77] Напълно лекарствено резистентната туберкулоза е резистентна на всички използвани понастоящем лекарства. Напълно лекарствено резистентната туберкулоза е наблюдавана за първи път през 2003 г. в Италия, но до 2012 г. не се съобщава за голям брой случаи. [78]

ПрогнозаРедактиране

Преминаването на туберкулозната инфекция изразено туберкулозно заболяване става, когато бацилите преодолеят защитата на имунната система и започнат да се размножават. При първично туберкулозно заболяване (около 1–5% от случаите), това развитие се случва скоро след първоначалната инфекция.[1]Въпреки това в повечето случаи латентната инфекция протича без явни симптоми.[1] Тези скрити бацили произвеждат активна туберкулоза в 5 до 10 % от латентните случаи, като често това става много години след инфекцията.[8]

Опасността от повторно активиране се увеличава при потисната имунна система, причинена например от инфекция с HIV. При хора, коинфектирани с “М. Туберкулозис” и HIV, опасността от повторно активиране нараства до 10 % на година.[1] Проучванията, които използват ДНК отпечатъци на щамове на “М. Туберкулозис”, сочат, че повторното инфектиране причинява повторно развиване на туберкулоза по-често, отколкото се считаше по-рано.[79] Повторните инфекции могат да възлизат на над 50 % от повторно активираните случаи в районите, където туберкулозата е често срещана.[80] Шансът за смъртност при туберкулоза е около 4 %, считано от 2008 г. — при 8 % през 1995 г.[6]

ЕпидемиологияРедактиране

[[ File:Tuberculosis-prevalence-WHO-2009.svg|thumb|alt=Карта на света със Субсахарска Африка в различни нюанси на жълто, като е отбелязана болестност при над 300/100 000 души, а в САЩ, Канада, Австралия и Северна Европа в нюанси на тъмно синьо, като е отбелязана болестност при около 10/100 000 души. Азия е оцветена в не много ярко жълто, като е отбелязана болестност при около 200/100 000 души. Южна Америка е в по-тъмно жълто.|През 2007 г. болестността от туберкулоза на 100 000 души е най-висока в Субсахарска Африка и сравнително висока в Азия.[81]]] Около една трета от населението в света е инфектирано с М. туберкулозис. На всяка секунда в света възниква една нова инфекция. Въпреки това повечето инфекции с М. туберкулозис не причиняват туберкулозно заболяване,[82] а 90 до 95 % от инфекциите остават асимптоматични.[42] През 2007 г. са изчислени 13,7 милиона хронични активни случаи.[4] През 2010 г. са диагностицирани 8,8 милиона нови случая на туберкулоза и 1,45 милиона смъртни случая, повечето от тях в развиващи се страни.[5] От тези 1,45 милиона смъртни случая около 0,35 милиона са при хора, коинфектирани с HIV.[83]

Туберкулозата е втората най-честа причина за смъртност от инфекциозни заболявания (след смъртността от HIV/СПИН).[9] Абсолютният брой на туберкулозни случаи ("болестност") прогресивно намалява от 2005 г. Новите случаи на туберкулоза ("заболеваемост") намаляват от 2002 г.[5] Китай постига особено впечатляващ напредък. Смъртността в Китай е намаляла с приблизително 80% между 1990 и 2010 г.[83] Туберкулозата се среща по-често в развиващите се страни. Около 80% от населението в много азиатски и африкански държави дава положителен резултат от туберкулиновите тестове, при само 5–10 % положителни резултати от тестовете сред населението на САЩ.[1] Експертите се надяват, че туберкулозата ще може да се контролира напълно. Въпреки това няколко фактора правят малко вероятен пълния контрол върху туберкулозата. Трудно е да се разработи ефикасна ваксина. Диагностицирането на заболяването е скъпо и отнема време. Лечението изисква много месеци. Все повече хора с HIV се заразяват с туберкулоза. Лекарствено резистентната туберкулоза се появява през 80-те години на 20 век.[6] [[ File:TB incidence.png|thumb|left|Годишен брой на новите отчетени случаи на туберкулоза. Данни на СЗО.[84]]] През 2007 г. държавата с най-висока заболеваемост от туберкулоза е Свазиленд с 1 200 случая на 100 000 души. Индия е с най-голяма обща заболеваемост с отчетени 2 милиона нови случая.[4] В развитите държави туберкулозата се среща по-рядко, главно в градските райони. През 2010 г. случаите на туберкулоза на 100 000 души в различни места по света са били: в света 178, Африка 332, Северна, Централна и Южна Америка 36, Източното Средиземноморие 173, Европа 63, Югоизточна Азия 278 и Западния Тих океан 139.[83] В Канада и Австралия туберкулозата се среща много по-често сред аборигенски племена, по-специално в отдалечените области.[85][86] В Съединените щати смъртността от туберкулоза при коренното население е пет пъти по-висока.[87]

Заболеваемостта от туберкулоза варира според възрастта. В Африка заболяването засяга предимно хора на възраст между 12 и 18 години и млади хора в зряла възраст.[88]Въпреки това в държави, в които заболеваемостта е намаляла значително (като Съединените щати), туберкулозата е най-вече заболяване на по-възрастните хора и хората с отслабена имунна система.[1][89]

ИсторияРедактиране

[[ Image:Mummy at British Museum.jpg|thumb|Египетска мумия в Британския музей – характерни за туберкулоза изменения са открити в прешлените на Египетски мумии.]]

Туберкулозата е позната на човечеството от античността.[6] Най-ранното недвусмислено свидетелство за “М. туберкулозис” включва доказателства за заболяването в останките на бизон, датирани от преди около 17 000 години.[90] Не е ясно обаче дали първоначално носител на туберкулозата е бил едрият рогат добитък, като я е предал на хората, или тя произхожда от един общ първоизточник.[91] Някога учените са смятали, че хората са се заразявали с туберкулозен микобактериален комплекс от животните по време на опитомяването им. Но гените на туберкулозния микобактериален комплекс при хората са сравнени с туберкулозния микобактериален комплекс при животните и теорията се оказва неправилна. Двата щама на туберкулозните бактерии имат общ прародител, който вероятно е заразил човека по време на неолитната революция.[92] Костни останки показват, че праисторическите хора (4 000 г. пр. н. е) са боледували от туберкулоза. Изследователи са открили характерни за туберкулоза изменения в костите на египетски мумии, датиращи от 3 000–2 400 г. пр. н.е.[93] "Phthisis" (фтизис) е гръцка дума за “консумация” или “изразходване”, на български "охтика", която е старо понятие за белодробна туберкулоза.[94] Около 460 г. пр.н.е, Хипократ определя охтиката като най-разпространеното заболяване по онова време. Хората с охтика имали треска и изкашляли кръв. Охтиката почти винаги имала фатален край.[95] Генетични изследвания предполагат, че туберкулозата е била разпространена в Северна и Южна Америка от около 100 г. н.е.[96]

Преди индустриалната революция народните поверия често свързвали туберкулозата с вампирите. Ако член на семейството починел от заболяването, предполагало се, че останалите заразени членове постепенно също ще залинеят. Хората вярвали, че първият болен от туберкулоза е източва живота на останалите членове на семейството.ref name=sledzik>Sledzik, Paul S. и др. Bioarcheological and biocultural evidence for the New England vampire folk belief. // American Journal of Physical Anthropology 94 (2). June 1994. DOI:10.1002/ajpa.1330940210. с. 269–274.</ref>

Белодробната форма, свързана с туберкулите е обявена за патология от д-р Ричард Мортън през 1689 г.[97][98] Туберкулозата обаче има разнообразни симптоми, така че не е идентифицирана като отделно заболяване до 20-те години на ХIX в. Терминът “туберкулоза” се използва за първи път като наименование на заболяването едва през 1939 г. от Й. Л. Шьолайн.[99] Между 1838–1845 г. д-р Джон Крогън, собственик Мамутовата пещера, довежда болни от туберкулоза в пещерата с надеждата, че ще излекува заболяването благодарение на постоянната температура и чистия пещерен въздух: те умират в рамките на една година.[100] През 1859 г. Херман Бремер открива първия санаториум за туберкулозно болни в Соколовско, Полша.[101]

[[ image:RobertKoch.jpg|upright|thumb|left|Д-р Роберт Кох открива туберкулозния бацил.]]

Бацилът предизвикващ туберкулоза, “микобактериум туберкулозис”, е идентифициран и описан на 24 март, 1882 от Робърт Кох. За това откритие през 1905 г. той получава Нобелова награда за физиология или медицина .[102] Кох не вярва, че говеждата туберкулоза е сходна с тази при хората. Това забавя откриването на факта, че заразеното мляко е източник на инфекция. По-късно рискът от предаването на инфекцията от този източник намалява значително след въвеждането на процеса на пастьоризация. През 1890 г. Кох обявява глицериновия екстракт на туберкулозния бацил за "лекарство" против туберкулоза. Той го нарича “туберкулин”. Въпреки че туберкулинът не е ефикасен, той бива адаптиран да се използва изследване за проверка за наличие на туберкулоза в предсимптоматичен стадий. [103]

Албер Калмет и Камил Герин постигат първия успех при имунизация срещу туберкулоза през 1906 г. Те използват ослабен животински туберкулозен щам и наричат ваксината BCG, Bacillus Calmette-Guérin (бацил на Калмет и Герин), на български БЦЖ. БЦЖ ваксината е използвана за пръви път върху хора през 1921 г. във Франция.[104] Въпреки това обаче БЦЖ ваксината получава широко разпространение в САЩ, Великобритания, и Германия едва след Втората световна война.[105]

Туберкулозата получава най-голямо обществено внимание през XIX и началото на ХХ век като ендемично заболяване на бедните градски прослойки. През 1815 г. всеки четвърти смъртен случай в Англия се дължи на туберкулоза ("охтика"). До 1918 г. туберкулозата е причина за всеки шести смъртен случай във Франция. След като учените обявяват заболяването за заразно през 80-те години на XIX век, туберкулозата е включена в списъка на задължително обявяваните болести във Великобритания. Започват се кампании за предотвратяване на плюенето на обществени места, а инфектираните бедняци са "насърчавани" да постъпят в санаториуми, които наподобяват повече на затвори. (Санаториумите за средната и висшата класа предлагат отлични грижи и постоянно медицинско внимание.)[101] Счита се, че санаториумите е осигуряват ползите от "чистия въздух" и труда. Но дори и при най-добри условия, 50% от постъпилите в тях умират през следващите пет години (около 1916 г.).[101]

Случаите на туберкулоза в Европа се увеличават в началото на ХVII и достигат върхово ниво в Европа през XIX в., когато туберкулозата причинява приблизително 25% от всички смъртни случаи.ref>Bloom, editor, Barry R.. Tuberculosis : pathogenesis, protection, and control. Washington, D.C., ASM Press, 1994. ISBN 978-1-55581-072-6.</ref> След това, около 1950 г., смъртността намалява с близо 90% .[106] Подобренията в общественото здравеопазване значително намаляват броя на случаите на туберкулоза дори преди употребата на стрептомицин и други антибиотици. Въпреки това заболяването остава сериозна заплаха за общественото здраве. Когато през 1913 г. във Великобритания се сформира Medical Research Council, неговата дейност е фокусирана основно върху изследването на туберкулозата.[107]

Разработването на антибиотика стрептомицин през 1946 г. превръща ефикасната борба и лечението на туберкулозата в реалност. Преди въвеждането на това лекарство единственото лечение (освен санаториумите) е хирургическа намеса. "Tехниката [пневмоторакс]]" колабира (свива) инфектирания бял дроб, за да "го облекчи" и да позволи на туберкулозната тъкан да заздравее.[108] Появата на туберкулоза с мултилекарствена резистентност отново въведе хирургията като опция сред приетите стандарти за лечение на туберкулозни инфекции. Съвременните хирургически интервенции включват отстраняване на патологичните каверни (“мехури”) в дробовете, за да намалят броя на бактериите и да увеличат подлагането на останалите бактерии на въздействието на лекарствата в кръвта. Тази интервенция едновременно намалява общото бактериално съдържание и увеличава ефикасността на системната терапия с антибиотици.[109] Въпреки че специалистите се надяваха напълно да унищожат туберкулозата (вж. за сравнение вариола), увеличаването на лекарствено устойчиви щамове през 80-те години на ХХ век намали вероятността от елиминирането й. Последващото възраждане на туберкулозата доведе до обявяването на глобална извънредна ситуация от СЗО през 1993 г.[110]

Общество и култураРедактиране

Световната здравна организация и Фондацията на Бил и Мелинда Гейтс субсидират нов бързодействащ диагностичен тест за строните с ниски и средни доходи.[111][112] До 2011 г. много бедни населени места все още имат достъп само до микроскопско изследване на храчка.[113]

През 2010 г. Индия е с най-голям общ брой случаи на туберкулоза в света. Една от причините е слабият контрол над заболяването от страна на частния сектор на здравеопазването. Програми като Ревизирана програма за национален контрол на туберкулозата помагат за намаляване на случаите на туберкулоза сред хората, получаващи обществени здравни грижи.[114][115]

ИзследванияРедактиране

БЦЖ ваксината има известни ограничения и в момента са в ход изследвания за разработване на нова ваксина против туберкулоза.[116] Няколко потенциални кандидата в момента са в процес на фаза I и II на клинично изпитване.[116]Два основни подхода се опитват да подобрят ефикасността на съществуващите ваксини. Единият от тях включва добавяне на субединична ваксина към БЦЖ. Другата стратегия се опитва да създаде нови и по-добри живи ваксини.[116]MVA85A е пример за субединична ваксина, която в момента се изпитва в Южна Африка. MVA85A е базирана на генетично модифициран вакциния вирус.[117] Надеждата е, че ваксините ще изиграят решаваща роля в лечението на латентното и активното заболяване.[118]

За да се насърчават бъзещите открития, изследователите и политиците популяризират нови икономически модели за разработване на ваксини, включващи цени, данъчни стимули и предварителни търговски договорености.[119][120] Няколко групи са ангажирани с изследвания, включително и Партньорствота за спиране на туберкулозата (Stop TB Partnership),[121] Южно Африканската инициатива за туберкулозна ваксина и Световната фондация Aeras за ваксиниране за туберкулоза (Aeras Global TB Vaccine Foundation).[122] Световната фондация Aeras за ваксиниране за туберкулоза получи дарение от повече от 280 милиона щатски долара от Фондацията на Бил и Мелинда Гейтс за разработване и лицензиране на подобрена ваксина срещу туберкулоза за страните с висока заболеваемост.[123][124]

При други животниРедактиране

Микобактериите заразяват много различни видове животни, включително птици, [125]гризачи [126] и влечуги.[127] Подвидовете на “микобактериум туберкулозис” са рядко срещани сред дивите животни.[128] Сравнително успешно беше усилието за унищожаване на туберкулозата сред едрия рогат добитък, причинена от “микобактериум бовис” (говежда микобактерия) сред говедата и стадата от елени в Нова Зеландия. [129] По-малко успешни бяха усилията във Великобритания.[130][131]

ИзточнициРедактиране

  1. а б в г д е ж з и к л м н о п р Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology. 8th. Saunders Elsevier, 2007. ISBN 978-1-4160-2973-1. с. 516–522.
  2. Konstantinos A. Testing for tuberculosis. // Australian Prescriber 33 (1). 2010. с. 12–18.
  3. а б в г Tuberculosis Fact sheet N°104. // World Health Organization, November 2010. Посетен на 26 July 2011.
  4. а б в World Health Organization. Epidemiology. // Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. 2009. ISBN 978-92-4-156380-2. с. 6–33. Посетен на 12 November 2009.
  5. а б в г д World Health Organization. The sixteenth global report on tuberculosis. // 2011.
  6. а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф х ц Lawn, SD и др. Tuberculosis. // Lancet 378 (9785). 2 July 2011. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62173-3. с. 57–72.
  7. Schiffman G. Tuberculosis Symptoms. // eMedicineHealth, 15 January 2009.
  8. а б в г al.], edited by Peter G. Gibson ; section editors, Michael Abramson ... [et. Evidence-based respiratory medicine. 1. publ.. Oxford, Blackwell, 2005. ISBN 978-0-7279-1605-1. с. 321.
  9. а б в г д е ж з Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010. ISBN 978-0-443-06839-3. с. Chapter 250.
  10. Behera, D.. Textbook of pulmonary medicine. 2nd ed.. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Pub., 2010. ISBN 978-81-8448-749-7. с. 457.
  11. Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers. ISBN 978-93-5025-073-0. с. 549.
  12. а б Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. // American family physician 72 (9). 2005. с. 1761–8.
  13. Kabra, [edited by] Vimlesh Seth, S.K.. Essentials of tuberculosis in children. 3rd ed.. New Delhi, Jaypee Bros. Medical Publishers, 2006. ISBN 978-81-8061-709-6. с. 249.
  14. а б Ghosh, editors-in-chief, Thomas M. Habermann, Amit K.. Mayo Clinic internal medicine : concise textbook. Rochester, MN, Mayo Clinic Scientific Press, 2008. ISBN 978-1-4200-6749-1. с. 789.
  15. Southwick F. Chapter 4: Pulmonary Infections. // Infectious Diseases: A Clinical Short Course, 2nd ed.. McGraw-Hill Medical Publishing Division, 10 December 2007. ISBN 0-07-147722-5. с. 313–4.
  16. Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers. ISBN 978-93-5025-073-0. с. 525.
  17. Niederweis M, Danilchanka O, Huff J, Hoffmann C, Engelhardt H. Mycobacterial outer membranes: in search of proteins. // Trends in Microbiology 18 (3). March 2010. DOI:10.1016/j.tim.2009.12.005. с. 109–16.
  18. а б Madison B. Application of stains in clinical microbiology. // Biotech Histochem 76 (3). 2001. DOI:10.1080/714028138. с. 119–25.
  19. Parish T, Stoker N. Mycobacteria: bugs and bugbears (two steps forward and one step back). // Molecular Biotechnology 13 (3). 1999. DOI:10.1385/MB:13:3:191. с. 191–200.
  20. Medical Laboratory Science: Theory and Practice. New Delhi, Tata McGraw-Hill, 2000. ISBN 0-07-463223-X. с. 473.
  21. Piot, editors, Richard D. Semba, Martin W. Bloem; foreword by Peter. Nutrition and health in developing countries. 2nd ed.. Totowa, NJ, Humana Press, 2008. ISBN 978-1-934115-24-4. с. 291.
  22. van Soolingen D и др. A novel pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis complex, Canetti: characterization of an exceptional isolate from Africa. // International Journal of Systematic Bacteriology 47 (4). 1997. DOI:10.1099/00207713-47-4-1236. с. 1236–45.
  23. Niemann S и др. Mycobacterium africanum Subtype II Is Associated with Two Distinct Genotypes and Is a Major Cause of Human Tuberculosis in Kampala, Uganda. // J. Clin. Microbiol. 40 (9). 2002. DOI:10.1128/JCM.40.9.3398-3405.2002. с. 3398–405.
  24. Niobe-Eyangoh SN и др. Genetic Biodiversity of Mycobacterium tuberculosis Complex Strains from Patients with Pulmonary Tuberculosis in Cameroon. // J. Clin. Microbiol. 41 (6). 2003. DOI:10.1128/JCM.41.6.2547-2553.2003. с. 2547–53.
  25. Thoen C, Lobue P, de Kantor I. The importance ofMycobacterium bovis as a zoonosis. // Vet. Microbiol. 112 (2–4). 2006. DOI:10.1016/j.vetmic.2005.11.047. с. 339–45.
  26. Acton, Q. Ashton. Mycobacterium Infections: New Insights for the Healthcare Professional. ScholarlyEditions, 2011. ISBN 978-1-4649-0122-5. с. 1968.
  27. Pfyffer, GE и др. Mycobacterium canettii, the smooth variant of M. tuberculosis, isolated from a Swiss patient exposed in Africa.. // Emerging infectious diseases 4 (4). 1998 Oct-Dec. с. 631-4.
  28. Panteix, G и др. Pulmonary tuberculosis due to Mycobacterium microti: a study of six recent cases in France.. // Journal of medical microbiology 59 (Pt 8). 2010 Aug. с. 984-9.
  29. American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997. Medical Section of the American Lung Association. // Am J Respir Crit Care Med 156 (2 Pt 2). 1997. с. S1–25.
  30. World Health Organization. Global tuberculosis control–surveillance, planning, financing WHO Report 2006. // Посетен на 13 October 2006.
  31. Chaisson, RE и др. Tuberculosis in Africa--combating an HIV-driven crisis. // The New England Journal of Medicine 358 (11). 13 March 2008. DOI:10.1056/NEJMp0800809. с. 1089–92.
  32. Griffith D, Kerr C. Tuberculosis: disease of the past, disease of the present. // J Perianesth Nurs 11 (4). 1996. DOI:10.1016/S1089-9472(96)80023-2. с. 240–5.
  33. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. // MMWR Recomm Rep 49 (RR–6). June 200. с. 1–51.
  34. van Zyl Smit, RN и др. Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD.. // The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 35 (1). 2010 Jan. с. 27-33. These analyses indicate that smokers are almost twice as likely to be infected with TB and to progress to active disease (RR of ∼1.5 for latent TB infection (LTBI) and RR of ∼2.0 for TB disease). Smokers are also twice as likely to die from TB (RR of ∼2.0 for TB mortality), but data are difficult to interpret because of heterogeneity in the results across studies.
  35. Restrepo, BI. Convergence of the tuberculosis and diabetes epidemics: renewal of old acquaintances. // Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 45 (4). 15 August 2007. DOI:10.1086/519939. с. 436–8.
  36. Möller, M и др. Current findings, challenges and novel approaches in human genetic susceptibility to tuberculosis. // Tuberculosis (Edinburgh, Scotland) 90 (2). 2010 Mar. DOI:10.1016/j.tube.2010.02.002. с. 71–83.
  37. Cole E, Cook C. Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an aid to effective engineering controls and preventive strategies. // Am J Infect Control 26 (4). 1998. DOI:10.1016/S0196-6553(98)70046-X. с. 453–64.
  38. Nicas M, Nazaroff WW, Hubbard A. Toward understanding the risk of secondary airborne infection: emission of respirable pathogens. // J Occup Environ Hyg 2 (3). 2005. DOI:10.1080/15459620590918466. с. 143–54.
  39. а б Ahmed N, Hasnain S. Molecular epidemiology of tuberculosis in India: Moving forward with a systems biology approach. // Tuberculosis 91 (5). 2011. DOI:10.1016/j.tube.2011.03.006. с. 407–3.
  40. а б Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. // Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Division of Tuberculosis Elimination, 2011.
  41. Causes of Tuberculosis. // Mayo Clinic, 21 December 2006. Посетен на 19 October 2007.
  42. а б Skolnik, Richard. Global health 101. 2nd ed.. Burlington, MA, Jones & Bartlett Learning, 2011. ISBN 978-0-7637-9751-5. с. 253.
  43. а б editors, Arch G. Mainous III, Claire Pomeroy,. Management of antimicrobials in infectious diseases : impact of antibiotic resistance.. 2nd rev. ed.. Totowa, N.J., Humana, 2009. ISBN 978-1-60327-238-4. с. 74.
  44. Houben E, Nguyen L, Pieters J. Interaction of pathogenic mycobacteria with the host immune system. // Curr Opin Microbiol 9 (1). 2006. DOI:10.1016/j.mib.2005.12.014. с. 76–85.
  45. Khan. Essence Of Paediatrics. Elsevier India, 2011. ISBN 978-81-312-2804-3. с. 401.
  46. Herrmann J, Lagrange P. Dendritic cells and Mycobacterium tuberculosis: which is the Trojan horse?. // Pathol Biol (Paris) 53 (1). 2005. DOI:10.1016/j.patbio.2004.01.004. с. 35–40.
  47. Agarwal R, Malhotra P, Awasthi A, Kakkar N, Gupta D. Tuberculous dilated cardiomyopathy: an under-recognized entity?. // BMC Infect Dis 5 (1). 2005. DOI:10.1186/1471-2334-5-29. с. 29.
  48. а б в Grosset J. Mycobacterium tuberculosis in the Extracellular Compartment: an Underestimated Adversary. // Antimicrob Agents Chemother 47 (3). 2003. DOI:10.1128/AAC.47.3.833-836.2003. с. 833–6.
  49. Crowley, Leonard V.. An introduction to human disease : pathology and pathophysiology correlations. 8th ed.. Sudbury, Mass., Jones and Bartlett, 2010. ISBN 978-0-7637-6591-0. с. 374.
  50. Anthony, Harries. TB/HIV a Clinical Manual.. 2nd. Geneva, World Health Organization, 2005. ISBN 978-92-4-154634-8. с. 75.
  51. Jacob, JT и др. Acute forms of tuberculosis in adults.. // The American journal of medicine 122 (1). 2009 Jan. с. 12-7.
  52. а б Bento, J и др. [Diagnostic tools in tuberculosis].. // Acta medica portuguesa 24 (1). 2011 Jan-Feb. с. 145–54.
  53. а б в г Escalante, P. In the clinic. Tuberculosis.. // Annals of internal medicine 150 (11). 2009 Jun 2. с. ITC61-614; quiz ITV616.
  54. Metcalfe, JZ и др. Interferon-γ release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis.. // The Journal of infectious diseases 204 Suppl 4. 2011 Nov 15. с. S1120-9.
  55. Sester, M и др. Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.. // The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 37 (1). 2011 Jan. с. 100-11.
  56. Chen, J и др. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis in HIV-infected patients: a systematic review and meta-analysis.. // PloS one 6 (11). 2011. с. e26827.
  57. Sester, M и др. Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.. // The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 37 (1). 2011 Jan. с. 100-11.
  58. Diseases, Special Programme for Research & Training in Tropical. Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential.. Geneva, World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, 2006. ISBN 978-92-4-156330-7. с. 36.
  59. а б в Шаблон:NICE
  60. Steingart, KR и др. Commercial serological tests for the diagnosis of active pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: an updated systematic review and meta-analysis.. // PLoS medicine 8 (8). 2011 Aug. DOI:10.1371/journal.pmed.1001062. с. e1001062.
  61. Rothel J, Andersen P. Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mantoux test imminent?. // Expert Rev Anti Infect Ther 3 (6). 2005. DOI:10.1586/14787210.3.6.981. с. 981–93.
  62. Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic Review: T-Cell–based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update. // Ann. Intern. Med. 149 (3). 2008. с. 1–9.
  63. Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers. ISBN 978-93-5025-073-0. с. 544.
  64. Amicosante, M и др. Rational use of immunodiagnostic tools for tuberculosis infection: guidelines and cost effectiveness studies.. // The new microbiologica 33 (2). 2010 Apr. с. 93-107.
  65. McShane, H. Tuberculosis vaccines: beyond bacille Calmette–Guérin. // Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences 366 (1579). 12 October 2011. DOI:10.1098/rstb.2011.0097. с. 2782–9.
  66. Vaccine and Immunizations: TB Vaccine (BCG). // Centers for Disease Control and Prevention, 2011. Посетен на 26 July 2011.
  67. BCG Vaccine Usage in Canada -Current and Historical. // Public Health Agency of Canada. September 2010. Посетен на 30 December 2011.
  68. а б Teo, SS и др. Does BCG have a role in tuberculosis control and prevention in the United Kingdom?. // Archives of Disease in Childhood 91 (6). 2006 Jun. DOI:10.1136/adc.2005.085043. с. 529–31.
  69. The Global Plan to Stop TB. // World Health Organization, 2011. Посетен на 13 June 2011.
  70. Warrell, ed. by D. J. Weatherall ... [4. + 5. ed.] ed. by David A.. Sections 1 - 10.. 4. ed., paperback.. Oxford [u.a.], Oxford Univ. Press, 2005. ISBN 978-0-19-857014-1. с. 560.
  71. Brennan PJ, Nikaido H. The envelope of mycobacteria. // Annu. Rev. Biochem. 64. 1995. DOI:10.1146/annurev.bi.64.070195.000333. с. 29–63.
  72. а б Menzies, D и др. Recent developments in treatment of latent tuberculosis infection.. // The Indian journal of medical research 133. 2011 Mar. с. 257-66.
  73. Arch G., III Mainous. Management of Antimicrobials in Infectious Diseases: Impact of Antibiotic Resistance. Humana Pr, 2010. ISBN 1-60327-238-0. с. 69.
  74. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. // Cochrane Database Syst Rev (4). 2007. DOI:10.1002/14651858.CD003343.pub3. с. CD003343.
  75. Liu, Q и др. Reminder systems and late patient tracers in the diagnosis and management of tuberculosis.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (4). 2008 Oct 8. с. CD006594.
  76. O'Brien R. Drug-resistant tuberculosis: etiology, management and prevention. // Semin Respir Infect 9 (2). 1994. с. 104–12.
  77. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs—worldwide, 2000–2004. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55 (11). 2006. с. 301–5.
  78. Maryn McKenna. Totally Resistant TB: Earliest Cases in Italy. // Wired, 12 January 2012. Посетен на 12 January 2012.
  79. Lambert M и др. Recurrence in tuberculosis: relapse or reinfection?. // Lancet Infect Dis 3 (5). 2003. DOI:10.1016/S1473-3099(03)00607-8. с. 282–7.
  80. Wang, JY и др. Prediction of the tuberculosis reinfection proportion from the local incidence. // The Journal of infectious diseases 196 (2). 15 July 2007. DOI:10.1086/518898. с. 281–8.
  81. World Health Organization. The Stop TB Strategy, case reports, treatment outcomes and estimates of TB burden. // Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. 2009. ISBN 978-92-4-156380-2. с. 187–300. Посетен на 14 November 2009.
  82. Fact Sheets: The Difference Between Latent TB Infection and Active TB Disease. // Centers for Disease Control, 20 June 2011. Посетен на 26 July 2011.
  83. а б в Global Tuberculosis Control 2011. // World Health Organization. Посетен на 15 April 2012.
  84. World Health Organization. WHO report 2008: Global tuberculosis control. // Посетен на 13 April 2009.
  85. FitzGerald, JM и др. Tuberculosis: 13. Control of the disease among aboriginal people in Canada.. // CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 162 (3). 2000 Feb 8. с. 351-5.
  86. Quah, Stella R.; Carrin, Guy; Buse, Kent; Kristian Heggenhougen. Health Systems Policy, Finance, and Organization. Boston, Academic Press, 2009. ISBN 0-12-375087-3. с. 424.
  87. Anne-Emanuelle Birn. Textbook of International Health: Global Health in a Dynamic World. 2009. ISBN 9780199885213. с. 261.
  88. World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report, 2006 – Annex 1 Profiles of high-burden countries (PDF). // Посетен на 13 October 2006.
  89. Centers for Disease Control and Prevention. 2005 Surveillance Slide Set. // 12 September 2006. Посетен на 13 October 2006.
  90. Rothschild BM. Mycobacterium tuberculosis complex DNA from an extinct bison dated 17,000 years before the present. // Clin. Infect. Dis. 33 (3). August 2001. DOI:10.1086/321886. с. 305–11.
  91. Pearce-Duvet J. The origin of human pathogens: evaluating the role of agriculture and domestic animals in the evolution of human disease. // Biol Rev Camb Philos Soc 81 (3). 2006. DOI:10.1017/S1464793106007020. с. 369–82.
  92. Comas, I и др. The past and future of tuberculosis research.. // PLoS pathogens 5 (10). 2009 Oct. с. e1000600.
  93. Zink A, Sola C, Reischl U, Grabner W, Rastogi N, Wolf H, Nerlich A. Characterization of Mycobacterium tuberculosis Complex DNAs from Egyptian Mummies by Spoligotyping. // J Clin Microbiol 41 (1). 2003. DOI:10.1128/JCM.41.1.359-367.2003. с. 359–67.
  94. The Chambers Dictionary.. New Delhi, Allied Chambers India Ltd., 1998. ISBN 978-81-86062-25-8. с. 352.
  95. Hippocrates.Aphorisms. Accessed 7 October 2006.
  96. Konomi N, Lebwohl E, Mowbray K, Tattersall I, Zhang D. Detection of Mycobacterial DNA in Andean Mummies. // J Clin Microbiol 40 (12). 2002. DOI:10.1128/JCM.40.12.4738-4740.2002. с. 4738–40.
  97. Шаблон:WhoNamedIt
  98. Trail RR. Richard Morton (1637-1698). // Med Hist 14 (2). April 1970. с. 166–74.
  99. Zur Pathogenie der Impetigines. Auszug aus einer brieflichen Mitteilung an den Herausgeber. [Müller’s] Archiv für Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medicin. 1839, page 82.
  100. Kentucky: Mammoth Cave long on history. CNN. 27 February 2004. Accessed 8 October 2006.
  101. а б в McCarthy OR. The key to the sanatoria. // J R Soc Med 94 (8). August 2001. с. 413–7.
  102. Nobel Foundation. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1905.Accessed 7 October 2006.
  103. Waddington K. To stamp out "So Terrible a Malady": bovine tuberculosis and tuberculin testing in Britain, 1890–1939. // Med Hist 48 (1). January 2004. с. 29–48.
  104. Bonah C. The 'experimental stable' of the BCG vaccine: safety, efficacy, proof, and standards, 1921–1933. // Stud Hist Philos Biol Biomed Sci 36 (4). 2005. DOI:10.1016/j.shpsc.2005.09.003. с. 696–721.
  105. Comstock G. The International Tuberculosis Campaign: a pioneering venture in mass vaccination and research. // Clin Infect Dis 19 (3). 1994. DOI:10.1093/clinids/19.3.528. с. 528–40.
  106. Persson, Sheryl. Smallpox, Syphilis and Salvation: Medical Breakthroughs That Changed the World. ReadHowYouWant.com, 2010. ISBN 978-1-4587-6712-7. с. 141.
  107. editor, Caroline Hannaway,. Biomedicine in the twentieth century: practices, policies, and politics. Amsterdam, IOS Press, 2008. ISBN 978-1-58603-832-8. с. 233.
  108. Shields, Thomas. General thoracic surgery. 7th ed.. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. ISBN 978-0-7817-7982-1. с. 792.
  109. Lalloo UG, Naidoo R, Ambaram A. Recent advances in the medical and surgical treatment of multi-drug resistant tuberculosis. // Curr Opin Pulm Med 12 (3). May 2006. DOI:10.1097/01.mcp.0000219266.27439.52. с. 179–85.
  110. Frequently asked questions about TB and HIV. // World Health Organization. Посетен на 15 April 2012.
  111. Lawn, SD и др. Xpert® MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance.. // Future microbiology 6 (9). 2011 Sep. с. 1067-82.
  112. WHO says Cepheid rapid test will transform TB care. // Reuters. 8 December 2010.
  113. Lienhardt, C и др. What research is needed to stop TB? Introducing the TB Research Movement.. // PLoS medicine 8 (11). 2011 Nov. DOI:10.1371/journal.pmed.1001135. с. e1001135.
  114. Anurag Bhargava, Lancelot Pinto, Madhukar Pai. Mismanagement of tuberculosis in India: Causes, consequences, and the way forward. // Hypothesis 9 (1). 2011. с. e7.
  115. Amdekar, Y. Changes in the management of tuberculosis.. // Indian journal of pediatrics 76 (7). 2009 Jul. с. 739-42.
  116. а б в Martín Montañés, C и др. New tuberculosis vaccines.. // Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica 29 Suppl 1. 2011 Mar. DOI:10.1016/S0213-005X(11)70019-2. с. 57–62.
  117. Ibanga H, Brookes R, Hill P, Owiafe P, Fletcher H, Lienhardt C, Hill A, Adegbola R, McShane H. Early clinical trials with a new tuberculosis vaccine, MVA85A, in tuberculosis-endemic countries: issues in study design. // Lancet Infect Dis 6 (8). 2006. DOI:10.1016/S1473-3099(06)70552-7. с. 522–8.
  118. Kaufmann SH. Future vaccination strategies against tuberculosis: Thinking outside the box. // Immunity 33 (4). 2010. DOI:10.1016/j.immuni.2010.09.015. с. 567–77.
  119. Webber D, Kremer M. Stimulating Industrial R&D for Neglected Infectious Diseases: Economic Perspectives. // Bulletin of the World Health Organization 79 (8). 2001. с. 693–801.
  120. Barder O, Kremer M, Williams H. Advance Market Commitments: A Policy to Stimulate Investment in Vaccines for Neglected Diseases. // The Economists' Voice 3 (3). 2006. DOI:10.2202/1553-3832.1144.
  121. Economic, Department of и др. Achieving the global public health agenda : dialogues at the Economic and Social Council. New York, United Nations, 2009. ISBN 978-92-1-104596-3. с. 103.
  122. Jong, [edited by] Jane N. Zuckerman, Elaine C.. Travelers' vaccines. 2nd ed.. Shelton, CT, People's Medical Pub. House, 2010. ISBN 978-1-60795-045-5. с. 319.
  123. Bill and Melinda Gates Foundation Announcement. Gates Foundation Commits $82.9 Million to Develop New Tuberculosis Vaccines. // 2004-02-12.
  124. Nightingale, Katherine. Gates foundation gives US$280 million to fight TB. // 2007-09-19.
  125. Shivaprasad, HL и др. Pathology of mycobacteriosis in birds.. // The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1). 2012 Jan. с. 41-55, v-vi.
  126. Reavill, DR и др. Mycobacterial lesions in fish, amphibians, reptiles, rodents, lagomorphs, and ferrets with reference to animal models.. // The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1). 2012 Jan. с. 25-40, v.
  127. Mitchell, MA. Mycobacterial infections in reptiles.. // The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1). 2012 Jan. с. 101-11, vii.
  128. Wobeser, Gary A.. Essentials of disease in wild animals. 1st ed.. Ames, Iowa [u.a.], Blackwell Publ., 2006. ISBN 978-0-8138-0589-4. с. 170.
  129. Ryan, TJ и др. Advances in understanding disease epidemiology and implications for control and eradication of tuberculosis in livestock: the experience from New Zealand.. // Veterinary microbiology 112 (2-4). 2006 Feb 25. с. 211-9.
  130. White, PC и др. Control of bovine tuberculosis in British livestock: there is no 'silver bullet'.. // Trends in microbiology 16 (9). 2008 Sep. с. 420-7.
  131. Ward, AI и др. Farm husbandry and badger behaviour: opportunities to manage badger to cattle transmission of Mycobacterium bovis?. // Preventive veterinary medicine 93 (1). 2010 Jan 1. с. 2-10.