Отваря главното меню

Уикипедия:Медицина/Translation/Multiple sclerosis

Multiple sclerosis
MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
Демиелинизация в резултат на множествена склероза. Тъканта оцветена с CD68 показва няколко макрофаги в района на лезията. Оригинален мащаб 1:100
Класификация и външни ресурси
МКБ-10 G35
МКБ-9 340
OMIM 126200
База данни
DiseasesDB
8412
База данни
MedlinePlus
000737
База данни
eMedicine
neuro/228 oph/179 emerg/321 pmr/82radio/461
Мед. рубрики MeSH D009103
Наследствени болести Overview

Множествената склероза (МС), известна още и като дисиминативна склероза или encephalomyelitis disseminata, е възпалително заболяване, което уврежда миелиновата обвивка на нервните клетки в главния и гръбначния мозък. Това увреждане препятства способността на различните части на нервната система да комуникират помежду си, което води до широк спектър отпризнаци и симптоми,[1][2] включително физически, умствени,[2] а понякога и психиатрични проблеми.[3] Множествената склероза има няколко форми като новите симптоми се появяват или като изолирани пристъпи (при пристъпните форми) или бавно се натрупват с времето (при прогресивните форми).[4] В периодите между пристъпите симптомите може да изчезват напълно, но често се явяват трайни неврологични проблеми, особено с напредване на болестта.[4]


Макар причините за заболяването да не са ясни, се смята, че отключващият механизъм е или разрушаване на имунната система или увреждане на клетките, произвеждащи миелин.[5] Предполагаемите причини за това включват генетични фактори и фактори на околната среда като инфекции например.[2][6] Множествената склероза обикновено се диагностицира въз основа на проявяващите се признаци и симптоми и на резултатите от съпътстващите ги медицински изследвания.


Не съществува познато лекарство за множествена склероза. Лечението е насочено към възстановяване на функциите след пристъп и към предотвратяване на нови пристъпи.[2] Медикаментите, използвани за лечение на множествена склероза макар да имат скромен ефект, могат да окажат негативно въздействие или да са слабо поносими от пациентите. Въпреки липсата на доказателства за ползата от него, много хора търсят алтернативно лечение. Дългосрочните резултати е трудно да бъдат предвидени, като положителен ефект се забелязва по-често при жените, при тези, които развиват заболяването в ранна възраст, при тези с повтарящи се пристъпи и тези, които в началото са имали само по няколко пристъпа.[7] Средната продължителност на живота е с 5 до 10 години по-ниска от тази на незасегнатата част на населението.[1]


Към 2008 г. в световен мащаб са засегнати между 2 и 2,5 милиона души като нивата варират в широки граници в различните региони на света и сред различните популации.[8] Обикновено болестта започва да се проявява на възраст между 20 и 50 години и се среща два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.[9] Наименованието множествена склероза идва от белезите (склери, по-известни като плаки или лезии), които се образуват най-вече в бялото мозъчно вещество на главния или гръбначния мозък.[10] МС е описана за първи път през 1868 г. Жан-Мартен Шарко.[10] Разработват се множество нови начини за лечение и методи за диагностика.

Признаци и симптомиРедактиране

 
Основни симптоми при множествена склероза

Пациент с множествена склероза може да има почти всички неврологични симптоми или признаци като най-чести са проблемите с вегетативната, зрителната, двигателната и сензорната система.[1] Конкретните симптоми се определят от разположението на лезиите в нервната система и могат да включват загуба на чувствителност или промени в чувствителността като изтръпване, иглички, схващане или мускулна слабост, многократни ритмични съкращения на мускулите, мускулни спазми или затруднено движение, трудности при координацията и баланса (атаксия); проблеми с говора или с преглъщането, зрителни проблеми (нистагъм, очен неврит или двойно виждане), чувство за крайно изтощение, остър или хроничен болков синдром, проблеми с уринирането и дефекацията и други.[1] Намаляване на познавателната способност и емоционални проблеми като депресия или променливо настроение също са често срещани.[1] Феноменът на Утхоф, влошаването на симптомите в резултат на излагане на по-високи от обичайните температури и синдромът на Лермит, усещането за преминаване на ток по гърба при извиване на шията са особено типични за множествената склероза.[1] Основното средство за измерване на степента на инвалидизация и на сериозността на заболяването е скалата за оценка на инвалидния статус (СОИС) наред със средства като комбинираната функционална скала за оценка на множествена склероза, която се използва все по-често в изследванията.[11][12][13]

В 85% от случаите състоянието започва като клинично изолиран синдром в продължение на няколко дни като 45% имат двигателни или сензорни проблеми, 20% имат оптичен неврит, а 10% – симптоми, свързани с дисфункция на продълговатия мозък, докато останалите 25% страдат от повече от един от горепосочените проблеми.[14] Развитието на симптомите в началото се проявява по два основни модела – или като фази на внезапно влошаване, което продължава от няколко дни до няколко месеца (наричани релапси, изостряния, пристъпи, кризи или избухвания) следвани от подобрение (в 85% от случаите) или като постепенно влошаване с течение на времето без периоди на ремисия (в 10 – 15% от случаите).[9] Може да се появи и комбинация от тези два модела[4] или пациентите могат да започнат с релапс и ремисия, които в последствие се задълбочават.[9] Обикновено релапсите са непредвидими и се появяват неочаквано.[1] Остри атаки рядко се появяват повече от два пъти годишно.[1] Някои релапси обаче са предхождани от често срещани отключващи фактори и се появяват по-често през пролетта и лятото.[15] Подобно на тях, вирусни инфекции като настинка, грип или гастроентерит увеличават риска.[1] Стресът също може да отприщи пристъп.[16] Бременността намалява риска от релапс, но през първите месеци след раждането рискът нараства.[1] Като цяло, няма доказателства бременността да оказва влияние върху дългосрочната инвалидизация.[1] За много събития като ваксинации, кърмене,[1] физически травми,[17] и феномена на Утхоф няма данни, че оказват влияние върху нивата на релапс.[15]

ПричиниРедактиране

Причините за множествената склероза са неизвестни, но се смята, че тя се появява в резултат на комбинация от фактори на околната среда като инфекциозни процеси и генетична обремененост.[1] Различните теории се опитват да дадат възможни обяснения въз основа на наличните данни, но нито една от тях не се е доказала като окончателна. Макар да има многобройни рискови фактори на околната среда и въпреки че някои от тях подлежат донякъде на промяна, са необходими по-нататъшни проучвания, за да се определи дали тяхното елиминиране може да предотврати появата на МС.[18]

ГеографияРедактиране

Множествената склероза се среща по-често при хората, живеещи по-далеч от екватора, макар че има и изключения.[1][19] Те включват етнически групи с нисък рисков фактор, които са далеч от екватора като саамите, индианците, канадските хутерити, новозеландските маори,[20] и инуитите в Канада,[9] както и групи в близост до екватора, при които рискът е сравнително висок като сардинците,[9] палестинците и парсите в Индия.[20] Причината за този географски модел не е ясна.[9] Макар градиентът на разпространение север-юг намалява,[19] към 2010 г. той все още съществува.[9]

Множествената склероза се среща по-често в райони със северноевропейско население[1] и различните географски ширини могат просто да отразяват глобалното разпространение на тези високорискови популации.[9] Намаленото излагане на слънчева светлина водещо до по-ниски нива на производство на витамин D също се изтъква като обяснение.[21][22] Връзката между сезона, през който човек се е родил и множествената склероза изглежда подкрепя тази идея като болестта е засегнала на по-късен етап от живота им по-малко от родените в северното полукълбо през ноември в сравнение с родените през май.[23] Факторите на околната среда могат да играят голяма роля и по време на детството като според няколко проучвания хората, които се преместват в различен регион на света преди 15-годишна възраст придобиват риска от МС в съответния регион. Ако обаче миграцията се случи след 15-годишна възраст, човекът запазва степента на риск на родината си.[1][18] Има известни доказателства, че ефектът от преместването може все пак да се отнася до лицата на възраст над 15 години.[1]

ГенетикаРедактиране

 
HLA локуси при хромозома 6. Промените в тези локуси повишават вероятността от разболяване от множествена склероза.

Множествената склероза не се смята за наследствена болест, но редица генетични промени доказано повишават риска.[24] Вероятността е по-висока при роднини на засегнато от болестта лице като рискът е по-висок сред по-близките роднини.[2] При еднояйчните близнаци двамата са засегнати в 30% от случаите срещу около 5% при разнояйчните и 2,5% от братята и сестрите, процентът е по-нисък при полубратята и полусестрите.[1][2][25] Ако и двамата родители са засегнати, рискът при техните деца е 10 пъти по-висок от този при останалото население.[9] Множествената склероза се среща по-често сред някои етнически групи, отколкото сред други.[26]

Конкретните гени, които се свързват с множествената склероза включват разлики в системата на човешкия левкоцитен антиген (ЧЛА) – група от гени на хромозома 6, която служи като основен комплекс на хистосъвместимост (MHC).[1] Тези промени в локуса на ЧЛА са свързани с болно място, което е известно от повече от тридесет години,[27] а освен това, същият този локус е бил свързан с развитието на други автоимунни заболявания като диабет тип 1 и лупус.[27] Най-последователният извод е връзката между множествената склероза и алелите на MHC, определяни като DR15 и DQ6.[1] Други локуси, като HLA-C554 и HLA-DRB1*11 са показали защитен ефект.[1] Като цяло се смята, че на промените в ЧЛА се дължат между 20 и 60% от генетичните предразположения.[27] Съвременните генетични методи (изследвания на целия човешки геном) са открили поне дванадесет други гена извън ЧЛА локус, които повишават донякъде вероятността от множествена склероза.[27]

Причинители на заразатаРедактиране

За доста микроби се предполага, че са причинители на множествена склероза, но за никой от тях това не е потвърдено.[2] Преместването на ранна възраст от едно място в света в друго променя последващият риск от МС за човека.[6] Обяснението за това би могло да бъде, че с болестта е свързана по-скоро инфекция, предизвикана от широкоразпространен микроб, а не рядък такъв.[6] Предполагаемите механизми включват хигиенната хипотеза и хипотезата за често срещания патоген. Според хигиенната хипотеза, експозицията на някои причинители на заразата в ранна възраст има предпазващ ефект, докато развитието на заболяването е реакция на срещата на организма с тези причинители на по-късен етап от живота.[1] Според хипотезата за често срещания патоген, заболяването се дължи на причинител на заразата, който се среща по-често в райони с повишено ниво на МС и където при повечето индивиди това води до хронична инфекция без симптоми. При много малка част от случаите и след много години това предизвиква демиелинизация.[6][28] Хигиенната хипотеза се радва на повече подкрепа от хипотезата за често срещания патоген.[6]

Доказателствата, че причината за заболяването е вирус, включват: наличието на олигоклонални ивици в мозъка и в цереброспиналната течност при повечето хора с МС, връзката на някои вируси с демиелинизацията при хората енцефаломиелит и наличието на демиелинизация при животни, причинена от вирусна инфекция.[29] Групата на човешките вируси на херпес е сред кандидатите групи от вируси, свързани със заболяването. Хора, които никога не са били заразени с вируса на Епщайн-Бар са с по-нисък риск от заболяване от МС, а тези, които са били заразени в ранна зряла възраст са с по-висок риск от тези, които са били заразени в по-ранна възраст.[1][6] Въпреки че според някои това противоречи на хигиенната хипотеза, тъй като незаразените вероятно са отгледани при по-хигиенични условия,[6] според други тук липсва противоречие, тъй като именно първата среща с вируса-причинител на относително късен етап от живота предизвиква заболяването.[1] Други заболявания, които е възможно да имат връзка, включват морбили, заушка и рубеола.[1]

Други причиниРедактиране

Пушенето се оказва независим рисков фактор за МС.[21] Стресът би могъл да бъде рисков фактор, въпреки че съществуват малко доказателства в подкрепа на това твърдение.[18] Направена е оценка на връзката с професионалната експозиция и токсините—предимно разтворители, но не са изведени ясни заключения.[18] Ваксинациите са проучени като фактори-причинители, но повечето изследвания не показват връзка с тях.[18] Разгледани са още няколко възможни рискови фактора, като хранителен режим и прием на хормони, но доказателствата за тяхната връзка със заболяването са „непостоянни и неубедителни“.[21] Подаграта се проявява по-рядко от очакването и нивата на пикочна киселина са по-ниски при хора с МС. Това води до теорията, че пикочната киселина предпазва, макар че конкретното ѝ значение остава неизвестно.[30]

ПатофизиологияРедактиране

Трите основни характеристики на МС са образуването на лезии в централната нервна система (наричани още плаки), възпаление и разрушаване на миелиновата обвивка на невроните. Тези характеристики си взаимодействат по сложен и все още недостатъчно ясен начин, водейки до разрушаване на нервната тъкан и оттам до признаците и симптомите на заболяването.[1] Освен това се счита, че МС е автоимунно разстройство, което се развива от взаимодействието на генетиката на индивида и все още неопределени причинители от околната среда.[2] Счита се, че увреждането отчасти се причинява от собствената имунна система на човека, която атакува нервната система.[1]

ЛезииРедактиране

 
Демиелинизация при МС. При оцветяване на миелина на Клювер-Барера, може да се види областта на лезията (оригинален мащаб 1:100).

Името „множествена склероза“ е свързано с белезите (склери, по-известни като плаки или лезии), които се образуват в нервната система. Тези лезии най-често засягат бялото вещество в зрителния нерв, мозъчния ствол, базалните ганглии и гръбначния мозък или областта на бялото вещество в близост до страничните сърдечни камери.[1] Функцията на клетките на бялото вещество е да пренасят сигнали между зоните на сиво вещество, където се извършва обработването, и останалата част от тялото. Периферната нервна система рядко взема участие.[2]

По-конкретно, МС включва загуба на олигодендроцити, клетките, които отговарят за изграждането и поддържането на мастния слой, известен като миелинова обвивка, който помага на невроните да пренасят електрически импулси (потенциали на действия).[1] Това води до изтъняване или пълна загуба на миелиновия слой и, с напредването на заболяването, до разрушаване на аксоните на невроните. При загуба на миелиновата обвивка, невронът вече не може ефективно да пренася електрическите импулси.[2] В ранните фази на заболяването протича процес на възстановяване, който се нарича ремиелинизация, но олигодендроцитите не могат напълно да изградят миелиновата обвивка на клетката.[31] Повтарящите се пристъпи водят до все по-малко ефективни ремиелинизации, докато не се образува плака, подобна на белег, около увредените аксони.[31] Тези белези представляват началото на симптомите и по време на пристъп ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) често показва над десет нови плаки.[1] Това би могло да бъде показател за известен брой лезии, под които мозъкът не е в състояние да се възстанови, без това да има забележими последствия.[1] Друг процес, свързан с образуването на лезии, е анормално увеличаване на броя астроцити поради разрушаването на близко разположените неврони.[1] Описани са няколко различни модели на образуване на лезиите.[32]

ВъзпалениеРедактиране

Друг признак на заболяването освен демиелинизацията е възпалението. Според имунологичното обяснение, възпалителният процес е причинен от Т-клетки, вид лимфоцити, които играят важна роля в защитните сили на организма.[2] T-клетките навлизат в мозъка чрез нарушения в кръвно-мозъчната бариера. Т-клетките разпознават миелина като чужд за организма, и го атакуват и поради тази причина се наричат също „автореактивни лимфоцити“.[1]

Атакуването на миелина стартира възпалителни процеси, което стимулира имунните клетки и освобождаването на разтворими фактори като цитокини и антитела. Допълнителното разрушаване на кръвно-мозъчната бариера от своя страна води до редица други увреждащи ефекти като подуване, активиране на макрофагите и допълнително активиране на цитокини и други разрушаващи протеини.[2] Възпалението може да намали предаването на информация между невроните по най-малко три начина.[1] Освободените разтворими фактори могат да спрат невротрансмисията от незасегнатите неврони. Тези фактори могат да доведат до или да увеличат загубата на миелин или да причинят пълно унищожаване на аксона.[1]

Кръвно-мозъчната бариера е част от капилярната система, която предотвратява навлизането на Т-клетки в централната нервна система. Тя може да започне да пропуска тези клетки като резултат от инфекция от вирус или бактерия. След като се възстанови, обикновено след изчистване на инфекцията, Т-клетките могат да останат затворени вътре в мозъка.[2]

ДиагнозаРедактиране

 
Анимация, показваща разпространението на мозъчни лезии във времето и пространството, демонстрирано от ЯМР изследвания в продължение на една година

Множествената склероза обикновено се диагностицира въз основа на наличните признаци и симптоми, в комбинация с подкрепящи медицински изображения и лабораторни тестове.[14] Понякога е трудно заболяването да бъде потвърдено, особено в ранен етап, тъй като признаците и симптомите са сходни с тези на други медицински проблеми.[1][33] Критериите на Макдоналд, които наблягат на клиничните, лабораторните и радиологичните доказателства за лезии в различно време и в различни области, са най-често използваният метод за диагностика,[8] заедно с критериите на Шумахер и Позер, които имат предимно ретроспективно значение.[34] Макар че горните критерии позволяват неинвазивна диагностика, някои твърдят, че единственото еднозначно доказателство е аутопсия или биопсия, при която могат да се установят лезиите, типични за МС.[1][35][36]

Клиничните данни сами по себе си могат да бъдат достатъчни за диагностициране на МС, ако пациентът не е имал самостоятелни случаи на неврологични симптоми, които са характерни за заболяването.[35] При пациентите, потърсили медицинска помощ само след един пристъп, са необходими допълнителни изследвания за поставяне на диагноза. Най-често използваните инструменти за диагностика са невровизуализация, анализ на цереброспиналната течност и индукционен потенциал. Ядрено-магнитният резонанс на мозъка и гръбнака може да покаже зоните на демиелинизация (лезии или плаки). Може да се назначи гадолиний интравенозно като контрастно вещество за подчертаване на активните плаки и, по метода на изключването, за демонстриране на наличието на стари лезии, които не са свързани със симптомите в момента на оценката.[35][37] Тестването на цереброспинална течност, получена от лумбална пункция може да даде доказателства за хронично възпаление в централната нервна система. Цереброспиналната течност се тества за олигоклонални ивици от IgG наелектрофореза, които представляват маркери на възпаление, открити при 75 – 85% от хората, страдащи от МС.[35][38] Нервната система при МС е възможно да реагира с по-малка активност на стимулация на зрителния нерв и сетивните нерви поради демиелинизацията на нервните пътища. Тези мозъчни реакции могат да бъдат изследвани чрез измерване на визуалния и сетивния индукционен потенциал.[39]

Клинично протичанеРедактиране

 
Развитие на подтиповете на МС

Описани са няколко подтипа, или модели на прогресията. При подтиповете се прави опит за предвиждане на бъдещия ход на заболяването въз основа на миналия. Те са важни не само за прогнозата, но и за вземане на решение за лечение. През 1996 г. Националното общество за мултиплена склероза на Съединените щати описва четири вида клинично протичане:[4]

  1. пристъпно-ремитентна,
  1. вторично прогресираща,
  1. първично прогресираща и
  1. пристъпно-прогресивна форма.

Пристъпно-ремитентният подтип се характеризира с непредсказуеми пристъпи, последвани от периоди на месеци до години на относителна (ремисия) без нови признаци на активност на заболяването. Оплакванията, наблюдаващи се по време на пристъпите, могат да изчезнат или да затвърдят проблемите, като последното се наблюдава при около 40% от пристъпите и е толкова по-често, колкото по-отдавнашно е заболяването.[1][14] Това описва първоначалния ход на болестта при 80% от хората с МС.[1]Когато оплакванията винаги изчезват в периода между пристъпите, понякога се говори за доброкачествена МС,[40] въпреки че хората все пак ще развият някаква степен на увреждане в дългосрочен план.[1] От друга страна, терминът злокачествена множествена склероза се използва за описание на хора с МС, които получават значителна степен на увреждания в рамките на кратък период от време.[41] Пристъпно-ремитентният подтип обикновено започва с клинично изолиран синдром (КИС). При КИС човек получава пристъп, предполагащ, демиелинизация, но не отговаря на критериите за множествена склероза.[1][42]30 до 70% от хората с КИС развиват по-късно МС.[42]

 
Нервен аксон с миелинова обвивка

Вторично прогресираща МС се среща в около 65% от случаите с първоначална пристъпно-ремитентна МС, които в крайна сметка имат прогресивен спад на неврологичния статус между острите пристъпи, без никакви определени периоди на ремисия.[1][4] Възможни са случайни рецидиви и незначителни ремисии.[4] Най-често времето между началото на болестта и преминаването ѝ от пристъпно-ремитентна към вторично прогресираща форма на МС е 19 години.[43]

Първичният прогресивен подтип възниква при приблизително 10 – 20% от хората, без ремисия след първоначалните симптоми.[44][14] Той се характеризира с напредване на инвалидизацията след появата на заболяването, без или пък само със случайни и по-слабо изразени ремисии и подобрения.[4] Обичайната възраст за появата на първично прогресивния подтип е по-късна от тази на пристъпно-ремитентния подтип. Тя е близка до тази, на която обикновено започва пристъпно-ремитентната МС – около 40-годишна възраст.[1]

Прогресивно-пристъпната МС описва тези лица, които след появата имат постоянно неврологично влошаване, но имат и ясни зачестяващи пристъпи. Това е най-рядко срещаният от всички подтипове.[4]

Описани са необичайни типове МС; те включват заболяване на Девич, концентрична склероза на Бало, дифузна склероза на Шилдер и множествена склероза на Марбург. Спори се относно това дали те са варианти на МС или отделни заболявания.[45] Множествената склероза се развива по различен начин при децата, като е нужно повече време, за да достигне напреднал стадий.[1] Въпреки това, те все пак достигат до него на по-ниска средна възраст, отколкото възрастните.[1]

ЛечениеРедактиране

Въпреки че не е познато лечение за множествената склероза, няколко вида терапия се оказват полезни. Основните цели на терапията са възстановяване на функциите след пристъп, предотвратяване на нов пристъп и предпазване от инвалидизиране. Както при всяка лекарствена терапия, медикаментите, използвани за борба с МС имат някои странични ефекти. Някои хора прилагат алтернативно лечение, въпреки недостатъчните доказателства за ползата от него.

Остри пристъпиРедактиране

По време на симптоматични пристъпи обичайното лечение е с предписване на високи дози интравенозникортикостероиди, като метилпреднизолон,[1]при което пероралните кортикостероиди показват същата степен на ефективност и безопасност.[46] Макар че като цяло са ефективни за облекчаване на симптомите в краткосрочен план, кортикостероидите не оказват значително влияние върху дългосрочното възстановяване.[47] Последствията от тежки пристъпи, които не реагират на кортикостероиди, могат да бъде лечими чрез плазмафереза.[1]

Модифициращо заболяването лечениеРедактиране

Пристъпно-ремитентна множествена склерозаРедактиране

От регулиращите агенции са одобрени осем вида модифициращо заболяването лечение на пристъпно-ремитентната множествена склероза (ПРМС), които включват: интерферон бета-1a, интерферон бета-1b, глатирамер ацетат, митоксантрон, натализумаб, финголимод,[48] терифлуномид[49] и диметил фумарат.[50] Тяхната ефективност от гледна точка на разходите е неясна към 2012 г.[51]

При ПРМС те са умерено ефикасни при намаляване броя на пристъпите.[48] Първа линия на лечение са интерфероните и глатирамер ацетат,[14] които са еднакво ефикасни и намаляват рецидивите с около 30%.[52] Ранно започната дългосрочна терапия е безопасна и подобрява резултатите.[53][54] Натализумаб намалява честотата на рецидивите повече от средствата от първа линия, но поради проблеми с нежелани ефекти е средство от втора линия, запазено за тези, които не се повлияват от друго лечение[14] или с тежко заболяване.[52] Митоксантрон, чието използване е ограничено поради тежките нежелани реакции, е трета линия вариант за тези, които не се повлияват от други медикаменти.[14] Лечението на клинично изолиран синдром (КИС) с интерферони намалява вероятността за напредък към клинична МС.[1][55] Ефикасността на интерфероните и глатирамер ацетат при децата е оценена като приблизително еквивалентна на тази при възрастните.[56]Ролята на някои от по-новите средства като финголимод, терифлуномид и диметил фумарат, по данни от 2011 г., все още не е напълно изяснена.[57]

Прогресираща множествена склерозаРедактиране

Никое от леченията не е показало свойството да променя хода на първично прогресираща МС,[14] а към 2011 г. само един медикамент – митоксантрон – е одобрен за лечение на вторична прогресираща МС.[58] Ориентировъчни данни подкрепят твърдението, че митоксантрон умерено забавя напредването на заболяването и намалява броя на рецидивите в рамките на две години.[59][60]

Странични ефектиРедактиране

 
Възпалени участък след инжектиране на глатирамер ацетат.

Модифициращите заболяването лечения имат различни странични ефекти. Един от най-честите е възпаление на мястото на инжектиране на глатирамер ацетат и интерферони (до 90% при подкожни инжекции и 33% при мускулно инжектиране ).[61] С течение на времето може да се развие видима вдлъбнатина на мястото на инжектиране, която се дължи на локалното унищожаване на мастната тъкан, известно като липоатрофия.[61] Интерфероните могат да предизвикат грипоподобни симптоми;[62] Някои хора, приемащи глатирамер след инжектиране реагират със зачервяване, стягане в гърдите, сърцебиене, задух и безпокойство, които обикновено траят по-малко от тридесет минути.[63] По-опасни, но по-редки са случаите на увреждане на черния дроб от интерферони,[64] систолна дисфункция (12%), безплодие, и остра миелоидна левкемия (0.8%) от митоксантрон,[59][65] и прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при натализумаб (появява се при 1 от 600 лекувани).[14][66]

Финголимод може да доведе до хипертония и брадикардия, оток на макулата, повишени чернодробни ензими или намаляване на нивата на лимфоцитите.[67] Ориентировъчни доказателства подкрепят краткосрочната безопасност на терифлуномид, с общи странични ефекти, като: главоболие, умора, гадене, косопад и болка в крайниците.[48] Има и съобщения за чернодробна недостатъчност и ПМЛ при употребата му и това е опасно за развитието на плода.[67] Най-честите странични ефекти на диметил фумарат са зачервявания и стомашно-чревни проблеми.[50][67] Въпреки че диметил фумарат може да доведе до намаляване на броя на белите кръвни клетки, не са докладвани случаи на опортюнистични инфекции по време на проучвания.[68][69]

Симптоми, свързани с болесттаРедактиране

И лекарствата, и неврорехабилитацията показват подобрение на някои симптоми, въпреки че нито едното не променя протичането на болестта.[70] Някои симптоми реагират добре на лекарствата, като нестабилност на жлъчката и спастичност, докато при други има минимална промяна.[1] За неврологичните проблеми, е важен мултидисциплинарния подход, за подобряване качеството на живот; обаче е трудно да се определи „основен екип“, тъй като в различни моменти може да бъдат необходими различни здравни услуги.[1] Мултидисциплинарните рехабилитационни програми повишават активността и участието на хората с мултиплена склероза, но не влияят върху нивото на увреждане.[71] Има малко доказателства за цялостната ефективност на индивидуалните терапевтични дисциплини,[72][72][73] въпреки че има значителни доказателства, че някои специфични подходи, като физическите упражнения,[74][75] и психологичната терапия, особено когнитивните поведенчески подходи са ефективни.[76]

Алтернативни леченияРедактиране

Над 50% от хората, с мултиплена склероза, може да използват допълваща и алтернативна медицина, въпреки, че процентите варират в зависимост от това как се дефинира алтернативната медицина.[77] Доказателствата за ефективността на тези лечения в повечето случаи са слаби или въобще отсъстват.[77][78] Въпреки, че има колебливи доказателства, че витамин D може да е полезен, доказателствата не са достатъчни за категорично заключение.[79] Леченията с недоказана ефективност, прилагани при хора с мултиплена склероза, включват: диетични добавки и режими,[77][80][81] техника за релаксация, като например йога,[77] билколечение (включителномедицински канабис),[77][82] хипербарна кислородна терапия,[83] самозаразяване с анкилостома, рефлексология и акупунктура.[77][84] Относно характеристиките на потребителите, те са по-често жени, имат МС от дълго време, имат повече увреждания и по-ниско ниво на задоволство от конвенционалните медицински грижи.[77]

ПрогнозаРедактиране

Очакваното протичане на болестта в бъдещето зависи от подтипа на болестта; пола на индивида, възрастта и първоначалните симптоми; и на степента на увреждане, която има лицето.[7] Женският пол, рецидивиращият-отслабващ подтип, оптичният неврит или сензорните симптоми в началото на болестта, малко пристъпи в началните години и особено в млада възраст, се свързват с по-добро протичане.[7][85]

Очакваната средна продължителност на живота е 30 години след началото, като е с 5 – 10 години по-ниска, отколото при незасегнатите хора.[1] Почти 40% от хората с МС достигат седмото десетилетие на живота.[85] Въпреки това, две-трети от смъртните случаи са директно свързани с последствията от болестта.[1] Самоубийството се среща по-често, докато инфекциите и другите усложнения са особено опасни за по-увредените пациенти.[1] Въпреки, че повечето хора загубват способността си да ходят преди смъртта си, 90% могат да ходят самостоятелно 10 години след началото, а 75% до 15 години. [85][86]

ЕпидемиологияРедактиране

Броят на хората с МС, от 2010 г., е 2 – 2.5  милиона (приблизително 30 на 100 000) в световен мащаб, като данните се различават много в различните райони.[8][9] Изчислено е, че болестта е довела до 18 000 смъртни случая през тази година.[87] В Африка данните са по-малко 0.5 на 100 000 души, докато те са 2.8 на 100 000 души в Югоизточна Азия, 8.3 на 100 000 в Америките, и 80 на 100 000 в Европа.[8] Данните надминават 200 на 100 000 при някои населения от северноевропейски произход. ref name=Milo2010/> Броят на новите случаи, които се развиват годишно е около 2.5 на 100 000.[8]

Степента на развитие на МС изглежда се увеличава, това обаче може да се обясни просто с по-добрата диагностика.[9] Често срещани са проучванията на популационния и географския модел[28] и те са довели до много теории за причината.[6][18][21]

МС обикновено се появява при зрели хора, в двайсетте или ранните им трийсет години, но рядко се появява в детството или след 50-годишна възраст.[8][9] Първично-прогресиращият подтип се среща по-често при хора в петдесетте им години.[44] Подобно на много автоимунни заболявания, болестта се среща по-често при жени и тенденцията може да се повишава.[1][19] От 2008 г., в глобален мащаб, тя е два пъти по-често срещана при жените, отколкото при мъжете.[8] При децата е още по-разпространена при момичетата, отколкото при момчетата,[1] докато при хората над петдесет, тя засяга почти еднакво мъжете и жените.[44]

ИсторияРедактиране

Медицинско откритиеРедактиране

[[Изображение:Карсуел-Мултиплена склероза2.jpg|thumb|Детайл от рисунката на Карсуел изобразяваща МС лезии в мозъчния ствол и гръбначния стълб (1838)]]

Френският невролог Жан-Мартен Шарко (1825 – 1893) беше първият човек, който разпозна мултиплената склероза като отделно заболяване през 1868 г.[88] Като обобщи предишните доклади и добави свои собствени клинични и патологични наблюдения, Шарко нарече болестта sclerose en plaques. Трите симптома на МС, които са познати сега са Триада Шарко 1 нистагмус, интенционен тремор, и телеграфен стил на говора (сканиращ говор), въпреки, че те не са уникални за МС. Шарко е забелязал също когнитивни промени, като описва, че пациентите му имали „забележително отслабване на паметта“ и „бавно формиране на концепции“.[10]

Преди Шарко, Робърт Карсуел (1793 – 1857), британски професор по патология, и Жан Крувая (1791 – 1873), френски професор по патологична анатомия, бяха описали и илюстрирали много от клничните детайли на болестта, но не я идентифицираха като отделна болест.[88] По-конкретно, Карсуел описа нараняванията, които той откри като „забележителна лезия на гръбначния стълб, придружена с атрофия“.[1] Под микроскопа, шведският патолог Георг Едуард Риндфлайш (1836 – 1908) забеляза през 1863 г., че свързаните с възпалението лезии са били разположени около кръвните съдове.[89][90] През 20-ти век бяха развити теории за причината и патогенезиса и се появи ефективно лечение през 1990-те.[1]

Исторически случаиРедактиране

[[Файл:Локомоция при животните. Plate 541 (Бостънска обществена библиотека).jpg|thumb|left|Фотографическо изследване на локомоция при пациентка с МС, развила трудност при ходенето през 1887 г. от Мюбридж

Има няколко исторически описания на хора, които са живяли преди или скоро след като болестта е била описана от Шарко и навярно са имали МС.

Една млада жена на име Халдора, която е живяла в Исландия около 1200 година внезапно губи зрението и подвижността си, но ги възстановява седем дни по-късно, след като отправя молитва към светците. Света Лидвина от Схидам (1380 – 1433), една холандска монахиня, може би е една от първите ясно разграничими хора с МС. От 16-годишна възраст до смъртта си на 53 тя е имала интермитентна болка, слабост на краката и загуба на зрение – симптоми, които са типични за МС.[91] И двата случая са довели до предложението за хипотезата за „ген на викингите“ за разпространението на болестта.[92]

Огъстъс Фредерик д'Есте (1794 – 1848), син на принц Огъстъс Фредерик, херцог на Съсекс и лейди Огъста Мъри и внук на Джордж III на Обединеното кралство, почти със сигурност е имал МС. Д'Есте оставя подробен дневник, в който се описват 22 години от живота му с болестта. Неговият дневник започва през 1822 г. и завършва през 1846 г., въпреки че остава неизвестен до 1948 година. Симптомите му се проявяват на 28-годишна възраст с внезапна преходна загуба на зрение (амаврозис фугакс) след погребението на приятел. В хода на заболяването си той развива слабост на краката, тромавост на ръцете, изтръпване, замаяност, нарушения на пикочния мехур, както и еректилна дисфункция. През 1844 г. започва да използва инвалидна количка. Въпреки своята болест той продължава да гледа оптимистична на живота.[93][94] Други ранни описания на МС са направени от пишещия дневник британец У. Н. П. Барбелиън, псевдоним на Брус Фредерик Къмингс (1889 – 1919), който поддържа подробен опис на неговата диагноза и борба.[94] Неговият дневник е издаден през 1919 г. под името Дневникат на един разочарован човек.[95]

ПроучванеРедактиране

ЛечениеРедактиране

[[Image:Alemtuzumab Fab 1CE1.png|thumb|Химическа структура на алемтузумаб]]

Извършват се изследвания, които търсят по-ефективни, удобни и поносими лечения на пристъпно-ремитентна форма на МС, създаване на терапии за прогресивните подтипове; стратегии за невропротекция; и ефективно симптоматично лечение.[96]

През 2000 и 2010 са одобрени няколко перорални лекарства, които се очаква да придобият известност и честота на употреба.[97] Предмет на проучване са други перорални лекарства, сред които [[лаквинимод], който беше обявен през август 2012 г. и се намира в трета фаза III на изпитване след смесени резултати от предишните.[98] По същия начин възникват проучвания, които целят да се подобри ефикасността и лекота на използването на вече съществуващи терапии. Това включва използването на нови препарати, като ПЕГилирана версия на интерферон-β-1а, от който се надяваме, че могат да се прилагат не толкова чести дози с подобен ефект.[99][100] През 2013 г. се очаква заявка за одобрение на „пегинтерферон бета-1а“.[100]

Моноклоналните антитела също предизвикват голям интерес. Алемтузумаб, даклизумаб и CD20 моноклонални антитела, като например ритуксимаб, окрелизумаб и офатумумаб – всички са показали известни резултати и са в процес на проучване, като потенциални лечения.[69] Освен това тяхната употреба е съпроводена от появата на потенциално опасни странични ефекти, основно опортюнистични инфекции.[97] С тези изследвания е свързано разработването на тест за антитела на вируса на JC, които могат да помогнат да се определи кой е подложен на по-голям риск от развитие на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при приемане на натализумаб.[97] Докато вероятно моноклоналните антитела ще имат известна роля при лечението на болестта в бъдеще, счита се, че тя ще бъде малка, поради рисковете, свързани с тях.[97]

Друга стратегия при изследването е да бъде оценена комбинираната ефективност на две или повече лекарства.[101] Основната причина за използването на редица лекарства при МС е, че включените лечения са насочени към различни механизми и следователно тяхното използване не е задължително специално.[101] взаимодействия, при което едно лекарство подобрява ефекта на друго също са възможни, но може да има и недостатъци, като например блокиране на действието на другото или влошени нежелани реакции.[101] Налице са няколко проучвания на комбинирано лечение, но никое от тях не е показало достатъчно положителни резултати, за да бъде счетено за полезно лечение на МС.[101]

Изследванията на невропротекция и регенеративно лечение, като терапия със стволови клетки, въпреки че са от голямо значение, са в ранни етапи.[102] Също така няма никакви ефективни лечения за прогресивните варианти на заболяването. Много от най-новите медикаменти, както и онези в процес на разработка, навярно ще бъдат оценени като терапии за ППМС или ВПМС.[97]

Биомаркери на заболяваниятаРедактиране

 
МР сканиране на мозъка посредством „градиент-ехо последователност на фазите“, показващ концентрацията на желязо в лезиите на бялото мозъчно вещество (в зеленото поле в средата на изображението; подчертани и маркирани с червена стрелка в горния ляв ъгъл).[103]

Въпреки че не се очаква диагностичните критерии да се променят в близко бъдеще, в ход е разработването на биомаркери, които да помогнат при диагнозата и прогнозирането на прогресията на заболяването.[97]Новите диагностични методи, които понастоящем се разработват включват работа с анти-миелин антитела, както и проучвания със серум и с ликвора, но нито едно от тях не е дало достатъчно надеждни положителни резултати.[104]

В момента няма лабораторни изследвания, които могат да предскажат прогнозата. Предложени са няколко обещаващи подхода, включително: интерлевкин-6, азотен оксид и азотен оксид синтаза, остеопонин и фетуин-A.[104] Тъй като заболяването е резултат от дегенерация на неврони, ролите на протеини, показващи загуба на нервна тъкан, като например неврофиламентаи, тау и N-ацетил аспартат, са в процес на проучване.[104] Другите действия включват търсене на биомаркери, които правят разграничение между тези, които ще отговорят и няма да отговорят на лекарства.[104]

Подобряването на невроизобразяващата техника, като например позитронна емисионна томография (ПЕТ) или магнитен резонанс (МР) носи обещание за по-добро диагностициране и прогнози, въпреки че ефектът от тези подобрения в медицинската практика може да отнеме няколко десетилетия.[97] Относно МР съществуват няколко техники, които вече са показали известна полза при изследванията и могат да бъдат въведени в клиничната практика, като например последователности на двойно инверсионно възстановяване, пренос на намагнитване, изобразяване на дифузионния тензор и функционален магнитен резонанс.[105] Тези техники са по-специфични за болестта, отколкото съществуващите такива, но все още липсва някаква стандартизация за придобиването на протоколи и създаването на нормативни стойности.[105] Има и други техники, които се разработват, а те включват контрастни вещества, които могат да измерват нивата на периферните макрофагите, възпаление или невронална дисфункция,[105] както и техники, които измерват концентрацията на желязо, което може да служи за определяне на ролята на тази функция при МС или на мозъчната перфузия.[105]По същия начин нови ПЕТ радиоизотопнои могат да послужат като маркери на променени процеси, като възпаление на мозъка, кортикална патология, апоптоза или ремиелинизация.[106]

Хронична цереброспинална венозна недостатъчностРедактиране

През 2008 г. съдовият хирург Паоло Замбони предполага, че МС включва стесняване на вените, дрениращи мозъка, което той нарича хронична цереброспинална венозна недостатъчност (ХЦСВН). При своето проучване той открива ХЦСВН при всички пациенти с МС, извършва хирургична процедура, наречена по-късно в медиите „освобождаваща процедура“, за да коригира това и твърди, че 73% от участниците са се подобрили.[107] Тази теория печели значително внимание в медиите и сред хората с МС, особено в Канада.[108] Изразяват се опасения за изследванията на Замбони, че или са била скрити, или не са контролирани, а неговите предположения за основната причина за заболяването не са подкрепени с известни данни.[109] Освен това последващите проучвания или не намират подобна връзка, или откриват такава, която е доста по-слаба,[110] което сериозно увеличава възраженията по отношение на хипотезата.[111] „Освобождаващата процедура“ е критикувана за това, че води до сериозни усложнения и смъртни случаи с недоказани ползи.[109] По тази причина от 2013 г. не се препоръчва за лечението на МС.[112] В ход са допълнителни изследвания, които проучват хипотезата за ХЦСВН.[113]

ИзточнициРедактиране

  1. а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф х ц ч ш щ ю я аа аб ав аг ад ае аж аз аи ак ал ам ан ао ап ар ас ат ау аф ах ац ач аш ащ аю ая ба бб бв Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. // Lancet 372 (9648). October 2008. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. с. 1502 – 17.
  2. а б в г д е ж з и к л м н Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. // Lancet 359 (9313). April 2002. DOI:10.1016/S0140-6736(02)08220-X. с. 1221 – 31.
  3. Murray ED, Buttner EA, Price BH. Depression and Psychosis in Neurological Practice. // Bradley's neurology in clinical practice.. 6th ed.. Philadelphia, PA, Elsevier/Saunders, 2012. ISBN 1-4377-0434-4.
  4. а б в г д е ж з Lublin FD, Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. // Neurology 46 (4). April 1996. DOI:10.1212/WNL.46.4.907. с. 907 – 11.
  5. Nakahara, J и др. Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy.. // Clinical reviews in allergy & immunology 42 (1). 2012 Feb. с. 26 – 34.
  6. а б в г д е ж з Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. // Ann. Neurol. 61 (4). April 2007. DOI:10.1002/ana.21117. с. 288 – 99.
  7. а б в Weinshenker BG. Natural history of multiple sclerosis. // Ann. Neurol. 36 (Suppl). 1994. DOI:10.1002/ana.410360704. с. S6–11.
  8. а б в г д е ж World Health Organization. Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008. Geneva, World Health Organization, 2008. ISBN 92-4-156375-3. с. 15 – 16.
  9. а б в г д е ж з и к л м Milo R, Kahana E. Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment. // Autoimmun Rev 9 (5). March 2010. DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.010. с. A387–94.
  10. а б в Clanet M. Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893. // Int MS J 15 (2). June 2008. с. 59 – 61.
    * Charcot, J.. Histologie de la sclerose en plaques. // Gazette des hopitaux, Paris 41. 1868. с. 554 – 5.
  11. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). // Neurology 33 (11). 1983. DOI:10.1212/WNL.33.11.1444. с. 1444 – 52.
  12. Amato MP, Ponziani G. Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use. // Mult. Scler. 5 (4). August 1999. с. 216 – 9.
  13. Rudick RA, Cutter G, Reingold S. The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials. // Mult. Scler. 8 (5). October 2002. с. 359 – 65.
  14. а б в г д е ж з и Tsang, BK и др. Multiple sclerosis – diagnosis, management and prognosis.. // Australian family physician 40 (12). 2011 Dec. с. 948 – 55.
  15. а б Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L. Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis. // Neuroepidemiology 27 (1). 2006. DOI:10.1159/000094233. с. 28 – 32.
  16. Heesen C, Mohr DC, Huitinga I,et al.. Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts. // Mult. Scler. 13 (2). March 2007. DOI:10.1177/1352458506070772. с. 143 – 8.
  17. Martinelli V. Trauma, stress and multiple sclerosis. // Neurol. Sci. 21 (4 Suppl 2). 2000. DOI:10.1007/s100720070024. с. S849–52.
  18. а б в г д е Marrie RA. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. // Lancet Neurol 3 (12). December 2004. DOI:10.1016/S1474-4422(04)00933-0. с. 709 – 18.
  19. а б в Alonso A, Hernán MA. Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review. // Neurology 71 (2). July 2008. DOI:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34. с. 129 – 35.
  20. а б Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G. The worldwide prevalence of multiple sclerosis. // Clin Neurol Neurosurg 104 (3). July 2002. с. 182 – 91.
  21. а б в г Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors. // Ann. Neurol. 61 (6). June 2007. DOI:10.1002/ana.21141. с. 504 – 13.
  22. Ascherio A, Munger KL, Simon KC. Vitamin D and multiple sclerosis. // Lancet Neurol 9 (6). June 2010. DOI:10.1016/S1474-4422(10)70086-7. с. 599 – 612.
  23. Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: an evidence-based review. // J Am Board Fam Med 22 (6). 2009. DOI:10.3122/jabfm.2009.06.090037. с. 698 – 706.
  24. Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD. Genetics of multiple sclerosis. // Lancet Neurol 3 (92). February 2004. DOI:10.1016/S1474-4422(03)00663-X. с. 104 – 10.
  25. Hassan-Smith, G и др. Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis.. // British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (10). 2011 Oct. с. M146-51.
  26. Rosati G. The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. // Neurol. Sci. 22 (2). April 2001. DOI:10.1007/s100720170011. с. 117 – 39.
  27. а б в г Baranzini SE. Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?. // Curr. Opin. Genet. Dev. 21 (3). June 2011. DOI:10.1016/j.gde.2010.12.006. с. 317 – 24.
  28. а б Kurtzke JF. Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection. // Clin. Microbiol. Rev. 6 (4). October 1993. DOI:10.1128/CMR.6.4.382. с. 382 – 427.
  29. Gilden DH. Infectious causes of multiple sclerosis. // The Lancet Neurology 4 (3). March 2005. DOI:10.1016/S1474-4422(05)01017-3. с. 195 – 202.
  30. Spitsin S, Koprowski H. Role of uric acid in multiple sclerosis. // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318. 2008. с. 325 – 42.
  31. а б Chari DM. Remyelination in multiple sclerosis. // Int. Rev. Neurobiol. 79. 2007. DOI:10.1016/S0074-7742(07)79026-8. с. 589 – 620.
  32. Pittock SJ, Lucchinetti CF. The pathology of MS: new insights and potential clinical applications. // Neurologist 13 (2). March 2007. DOI:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37. с. 45 – 56.
  33. Trojano M, Paolicelli D. The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes. // Neurol. Sci. 22 (Suppl 2). November 2001. DOI:10.1007/s100720100044. с. S98–102.
  34. Poser CM, Brinar VV. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review. // Clin Neurol Neurosurg 106 (3). June 2004. DOI:10.1016/j.clineuro.2004.02.004. с. 147 – 58.
  35. а б в г McDonald WI, Compston A, Edan G, et al.. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. // Ann. Neurol. 50 (1). July 2001. DOI:10.1002/ana.1032. с. 121 – 7.
  36. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al.. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the „McDonald Criteria“. // Ann. Neurol. 58 (6). December 2005. DOI:10.1002/ana.20703. с. 840 – 6.
  37. Rashid W, Miller DH. Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis. // Semin Neurol 28 (1). February 2008. DOI:10.1055/s-2007-1019127. с. 46 – 55.
  38. Link H, Huang YM. Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness. // J. Neuroimmunol. 180 (1 – 2). November 2006. DOI:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006. с. 17 – 28.
  39. Gronseth GS, Ashman EJ. Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. // Neurology 54 (9). May 2000. DOI:10.1212/WNL.54.9.1720. с. 1720 – 5.
  40. Pittock SJ, Rodriguez M. Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications. // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318. 2008. DOI:10.1007/978-3-540-73677-6_1. с. 1 – 17.
  41. Feinstein, A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis. 2nd ed.. Cambridge, Cambridge University Press, 2007. ISBN 052185234X. с. 20.
  42. а б Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. // Lancet Neurol 4 (5). May 2005. DOI:10.1016/S1474-4422(05)70071-5. с. 281 – 8.
  43. Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M. Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges. // Lancet Neurol 5 (4). April 2006. DOI:10.1016/S1474-4422(06)70410-0. с. 343 – 54.
  44. а б в Miller DH, Leary SM. Primary-progressive multiple sclerosis. // Lancet Neurol 6 (10). October 2007. DOI:10.1016/S1474-4422(07)70243-0. с. 903 – 12.
  45. Stadelmann C, Brück W. Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis. // Neurol. Sci. 25 (Suppl 4). November 2004. DOI:10.1007/s10072-004-0333-1. с. S319–22.
  46. Шаблон:Cite cochrane
  47. Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London, Royal College of Physicians, 2004. ISBN 1-86016-182-0. с. 54 – 57. Посетен на 6 February 2013.
  48. а б в He, D и др. Teriflunomide for multiple sclerosis. // Cochrane database of systematic reviews (Online) 12. 2012 Dec 12. DOI:10.1002/14651858.CD009882.pub2. с. CD009882.
  49. FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio. // US FDA, 2012-09-12. Посетен на 2013-01-21.
  50. а б Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis. // Biogen Idec, 2013-03-27. Посетен на 2013-06-04.
  51. Manouchehrinia, A и др. Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis.. // Current neurology and neuroscience reports 12 (5). 2012 Oct. с. 592 – 600.
  52. а б Hassan-Smith, G и др. Management and prognosis of multiple sclerosis.. // British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (11). 2011 Nov. с. M174-6.
  53. Freedman MS. Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies. // Neurology 76 (1 Suppl 1). January 2011. DOI:10.1212/WNL.0b013e318205051d. с. S26–34.
  54. Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R. Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis. // Clin Ther 34 (1). January 2012. DOI:10.1016/j.clinthera.2011.12.006. с. 159 – 176.e5.
  55. Bates D. Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials. // Neurology 76 (1 Suppl 1). January 2011. DOI:10.1212/WNL.0b013e3182050388. с. S14–25.
  56. Johnston J, So TY. First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview. // Drugs 72 (9). June 2012. DOI:10.2165/11634010-000000000-00000. с. 1195 – 211.
  57. Killestein J, Rudick RA, Polman CH. Oral treatment for multiple sclerosis. // Lancet Neurol 10 (11). November 2011. DOI:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. с. 1026 – 34.
  58. Kellerman, Rick D.; Edward N. Hanley Jr MD. Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult – Online and Print. Philadelphia, Saunders, 2011. ISBN 1-4557-0738-4. с. 627.
  59. а б Martinelli Boneschi, F и др. Mitoxantrone for multiple sclerosis.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) 5. 2013 May 31. с. CD002127.
  60. Marriott, JJ и др. Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.. // Neurology 74 (18). 2010 May 4. с. 1463 – 70.
  61. а б Balak, DM и др. Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review.. // Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 18 (12). 2012 Dec. с. 1705 – 17.
  62. Sládková T, Kostolanský F. The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection. // Acta Virol. 50 (3). 2006. с. 151 – 62.
  63. Munari L, Lovati R, Boiko A. Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (1). 2004. DOI:10.1002/14651858.CD004678. с. CD004678.
  64. Tremlett H, Oger J. Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis. // J. Neurol. 251 (11). November 2004. DOI:10.1007/s00415-004-0619-5. с. 1297 – 303.
  65. Comi G. Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab. // Neurol. Sci. Suppl 2 (S2). October 2009. DOI:10.1007/s10072-009-0147-2. с. S155–8.
  66. Hunt, D и др. Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring.. // Practical neurology 12 (1). 2012 Feb. с. 25 – 35.
  67. а б в Killestein J, Rudick RA, Polman CH. Oral treatment for multiple sclerosis. // Lancet Neurol 10 (11). November 2011. DOI:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. с. 1026 – 34.
  68. NDA 204063 – FDA Approved Labeling Text. // US Food and Drug Agency, 27 March 2013. Посетен на 5 April 2013.
    NDA Approval. // US Food and Drug Agency, 27 March 2013. Посетен на 5 April 2013.
  69. а б Saidha S, Eckstein C, Calabresi PA. New and emerging disease modifying therapies for multiple sclerosis. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1247. January 2012. DOI:10.1111/j.1749-6632.2011.06272.x. с. 117 – 37.
  70. Kesselring J, Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis. // Lancet Neurol 4 (10). October 2005. DOI:10.1016/S1474-4422(05)70193-9. с. 643 – 52.
  71. Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. // Cochrane Database Syst Rev (2). 2007. DOI:10.1002/14651858.CD006036.pub2. с. CD006036.
  72. а б Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, van den Ende CH. Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews. // Clinical rehabilitation 19 (3). 2005. DOI:10.1191/0269215505cr870oa. с. 247 – 54.
  73. Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Cardol M, Van de Nes JC, Van den Ende CH. Occupational therapy for multiple sclerosis. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (3). 2003. DOI:10.1002/14651858.CD003608. с. CD003608.
  74. Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A. Physical training and multiple sclerosis. // Ann Readapt Med Phys 50 (6). 2007. DOI:10.1016/j.annrmp.2007.04.004. с. 373 – 6, 369 – 72.
  75. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. // Cochrane Database of Systematic Reviews (1). 2005. DOI:10.1002/14651858.CD003980.pub2. с. CD003980.
  76. Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R. Psychological interventions for multiple sclerosis. // Cochrane Database of Systematic Reviews (1). 2006. DOI:10.1002/14651858.CD004431.pub2. с. CD004431.
  77. а б в г д е ж Huntley A. A review of the evidence for efficacy of complementary and alternative medicines in MS. // Int MS J 13 (1). January 2006. с. 5 – 12, 4.
  78. Olsen SA. A review of complementary and alternative medicine (CAM) by people with multiple sclerosis. // Occup Ther Int 16 (1). 2009. DOI:10.1002/oti.266. с. 57 – 70.
  79. Jagannath, VA и др. Vitamin D for the management of multiple sclerosis.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (12). 2010 Dec 8. с. CD008422.
  80. Farinotti M, Simi S, Di Pietrantonj C, et al.. Dietary interventions for multiple sclerosis. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (1). 2007. DOI:10.1002/14651858.CD004192.pub2. с. CD004192.
  81. Grigorian A, Araujo L, Naidu NN, Place DJ, Choudhury B, Demetriou M.. N-acetylglucosamine inhibits T-helper 1 (Th1)/T-helper 17 (Th17) cell responses and treats experimental autoimmune encephalomyelitis.. // J Biol Chem. September 2011. DOI:Epub 2011 Sep 29. 10.1074/jbc.M111.277814. Epub 2011 Sep 29..
  82. Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E. Cannabis use in patients with multiple sclerosis. // Mult. Scler. 12 (5). 2006. DOI:10.1177/1352458506070947. с. 646 – 51.
  83. Bennett M, Heard R. Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (1). 2004. DOI:10.1002/14651858.CD003057.pub2. с. CD003057.
  84. Adams, Tim. Gut instinct: the miracle of the parasitic hookworm. // The Observer, 23 May 2010.
  85. а б в Phadke JG. Survival pattern and cause of death in patients with multiple sclerosis: results from an epidemiological survey in north east Scotland. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 50 (5). May 1987. DOI:10.1136/jnnp.50.5.523. с. 523 – 31.
  86. Myhr KM, Riise T, Vedeler C, et al. Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension. // Mult. Scler. 7 (1). February 2001. с. 59 – 65.
  87. Lozano, R. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.. // Lancet 380 (9859). 2012 Dec 15. с. 2095 – 128.
  88. а б Compston A. The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (10). October 1988. DOI:10.1136/jnnp.51.10.1249. с. 1249 – 52.
  89. Lassmann H. The pathology of multiple sclerosis and its evolution. // Philos. Trans. R. Soc. Lond., B, Biol. Sci. 354 (1390). October 1999. DOI:10.1098/rstb.1999.0508. с. 1635 – 40.
  90. Lassmann H. Multiple sclerosis pathology: evolution of pathogenetic concepts. // Brain Pathology 15 (3). July 2005. DOI:10.1111/j.1750-3639.2005.tb00523.x. с. 217 – 22.
  91. Medaer R. Does the history of multiple sclerosis go back as far as the 14th century?. // Acta Neurol. Scand. 60 (3). September 1979. DOI:10.1111/j.1600-0447.1979.tb08970.x. с. 189 – 92.
  92. Holmøy T. A Norse contribution to the history of neurological diseases. // Eur. Neurol. 55 (1). 2006. DOI:10.1159/000091431. с. 57 – 8.
  93. Firth, D. The Case of August D`Esté. Cambridge, Cambridge University Press, 1948.
  94. а б Pearce JM. Historical descriptions of multiple sclerosis. // Eur. Neurol. 54 (1). 2005. DOI:10.1159/000087387. с. 49 – 53.
  95. Barbellion, Wilhelm Nero Pilate. The Journal of a Disappointed Man. New York, George H. Doran, 1919. ISBN 0-7012-1906-8.
  96. Cohen JA. Emerging therapies for relapsing multiple sclerosis. // Arch. Neurol. 66 (7). July 2009. DOI:10.1001/archneurol.2009.104. с. 821 – 8.
  97. а б в г д е ж Miller AE. Multiple sclerosis: where will we be in 2020?. // Mt. Sinai J. Med. 78 (2). 2011. DOI:10.1002/msj.20242. с. 268 – 79.
  98. Jeffrey, susan. CONCERTO: A Third Phase 3 Trial for Laquinimod in MS. // Medscape Medical News, 09 Aug 2012. Посетен на 21 May 2013.
  99. Kieseier BC, Calabresi PA. PEGylation of interferon-β-1a: a promising strategy in multiple sclerosis. // CNS Drugs 26 (3). March 2012. DOI:10.2165/11596970-000000000-00000. с. 205 – 14.
  100. а б Biogen Idec Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of Peginterferon Beta-1a in Multiple Sclerosis. // Biogen Idec, 2013-01-24. Посетен на 2013-05-21.
  101. а б в г Milo R, Panitch H. Combination therapy in multiple sclerosis. // J. Neuroimmunol. 231 (1 – 2). February 2011. DOI:10.1016/j.jneuroim.2010.10.021. с. 23 – 31.
  102. Luessi F, Siffrin V, Zipp F. Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies. // Expert Rev Neurother 12 (9). September 2012. DOI:10.1586/ern.12.59. с. 1061 – 76; quiz 1077.
  103. Mehta V, Pei W, Yang G, et al.. Iron is a sensitive biomarker for inflammation in multiple sclerosis lesions. // PLoS ONE 8 (3). 2013. DOI:10.1371/journal.pone.0057573. с. e57573.
  104. а б в г Harris VK, Sadiq SA. Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making. // Mol Diagn Ther 13 (4). 2009. DOI:10.2165/11313470-000000000-00000. с. 225 – 44.
  105. а б в г Filippi M, Rocca MA, De Stefano N, et al.. Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future. // Arch. Neurol. 68 (12). December 2011. DOI:10.1001/archneurol.2011.914. с. 1514 – 20.
  106. Kiferle L, Politis M, Muraro PA, Piccini P. Positron emission tomography imaging in multiple sclerosis-current status and future applications. // Eur. J. Neurol. 18 (2). February 2011. DOI:10.1111/j.1468-1331.2010.03154.x. с. 226 – 31.
  107. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al.. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 80 (4). April 2009. DOI:10.1136/jnnp.2008.157164. с. 392 – 9.
  108. Pullman D, Zarzeczny A, Picard A. Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches. // BMC Med Ethics 14. 2013. DOI:10.1186/1472-6939-14-6. с. 6.
  109. а б Qiu J. Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?. // Lancet Neurol 9 (5). May 2010. DOI:10.1016/S1474-4422(10)70098-3. с. 464 – 5.
  110. Ghezzi A, Comi G, Federico A. Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis. // Neurol. Sci. 32 (1). February 2011. DOI:10.1007/s10072-010-0458-3. с. 17 – 21.
  111. Dorne H, Zaidat OO, Fiorella D, Hirsch J, Prestigiacomo C, Albuquerque F, Tarr RW.. Chronic cerebrospinal venous insufficiency and the doubtful promise of an endovascular treatment for multiple sclerosis. // J NeuroIntervent Surg 2 (4). October 2010. DOI:10.1136/jnis.2010.003947. с. 309 – 311.
  112. Baracchini C, Atzori M, Gallo P. CCSVI and MS: no meaning, no fact. // Neurol. Sci. 34 (3). March 2013. DOI:10.1007/s10072-012-1101-2. с. 269 – 79.
  113. van Zuuren, EJ и др. Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) 12. 2012 Dec 12. с. CD009903.

Допълнителна информацияРедактиране

Външни връзкиРедактиране